„Reißt die Mauern nieder!“

 

Eine Initiative des Wiener Krankenanstaltenverbundes extra- und
intramuralen Bereich einander näher
zu bringen.

Das Gesundheitswesen in Österreich ist stark fragmentiert, d. h. es werden die unterschiedlichsten Gesundheitsdiensteanbieter wie Spitäler, niedergelassene Ärzte, Therapeuten etc. am Patienten tätig. Für eine optimale Diagnostik und Therapierung ist in vielen Fällen die Kenntnis und Einsichtnahme in die Ergebnisse vorangegangener Untersuchungen wesentlich.
Speziell in hoch technisierten Fachgebieten wie der Radiologie, wo die Befundung mittlerweile fast ausschließlich auf Basis digitalen Bildmaterials erfolgt, stellt die Bereitstellung der Vorbilder in digitaler Form einen wichtigen Faktor dar.

Die Stadt Wien hat daher bereits 2001 erste Initiativen gesetzt, um dem Behandelnden nicht nur den textuellen Befund, sondern auch das digitale Bildmaterial in digitaler Form bereitzustellen. Insbesondere sollten dabei auch die Grenzen zwischen dem niedergelassenen Bereich und den Spitälern der Stadt Wien überwunden werden. 
Es galt Methoden zu finden, die einerseits der aktuellen Gesetzeslage entsprechen, andererseits aber sowohl organisatorisch als auch technisch umsetzbar sind.

Bei der Entwicklung der Lösung flossen die Erfahrungen aus dem Projekt „Gesundheitsnetz Donaustadt“ ein, welches 2001 bis 2004 in einer Kooperation der Wiener Ärztekammer (WÄK), des Wiener Krankenanstaltenverbundes (KAV) und der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK) durchgeführt wurde und die gesicherte elektronische Übermittlung des Patientenbriefes an den nachbehandelnden Arzt zum Ziel hatte.

Übermittlung von Bildern und Befunden aus dem extramuralen Bereich an den KAV
Patienten, die im KAV in Behandlung sind oder eine Behandlung bzw. operativen Eingriff in einem Spital des KAV planen, können die Ergebnisse ihrer Untersuchung an den KAV senden lassen. Auf diese Weise übermittelte Befunde und Bilder werden in die elektronische Akte des Patienten eingeordnet und stehen dem behandelnden Arzt in derselben Bildqualität zur Verfügung wie die „in-house“ angefertigten Bilder. Die Bilder werden im DICOM-Format verlustfrei übermittelt und im KAV mittels der Bildbearbeitungssoftware ImagePRO angezeigt, welche alle gängigen Bildbetrachtungsfunktionen für den Kliniker bietet. Der Nutzen für den Patienten und die Behandlungseinrichtungen liegt auf der Hand: Der Patient erspart sich einen Weg, da das Abholen der Untersuchungsergebnisse entfallen kann, das Institut erspart sich mittelfristig die Produktion von Filmen und für das Spital kann das mühsame Einscannen mitgebrachter Filme entfallen.  

Hohe Sicherheitsstandards
Die Übermittlung der Daten genügt den hohen Sicherheitsstandards, die das Gesundheitstelematikgesetz (GTelG) für Gesundheitsdaten vorsieht: Die Authentizität des Absenders und des Empfängers werden durch den Abgleich mit dem eVGA, dem Verzeichnis der Gesundheitsdiensteanbieter, geprüft, und die Daten werden verschlüsselt übermittelt.

Volle Integration
Ein wichtiges Ziel war die Einbindung der neuen Funktion in die bestehende Softwarelandschaft sowohl im niedergelassenen Bereich als auch im Spital. Für Patienten, die einem Versand ihrer Untersuchungsergebnisse an den KAV zustimmen, erfolgt die Übermittlung der Ergebnisse mit der Vidierung des Befundes, wobei zu diesem Zeitpunkt auch die Eingabe der genauen Zieladresse z. B. mittels Barcodelesegerät erfolgt.
Im KAV werden die eingelangten Ergebnisse automatisch in die elektronische Akte des Patienten unter dem Kapitel „Bildgebende Verfahren“ abgelegt und dauerhaft verspeichert. Jeder behandelnde Arzt dieses Patienten kann bei Bedarf Einsicht in die übermittelten Daten nehmen (siehe Abbildung 1).

Abruf von Patientendaten vom niedergelassenen Arzt beim KAV
mittels „Stufenmodell“

Häufig ist es auch für den niedergelassenen Radiologen wichtig, auf Vorbefunde und -bilder, die in einem Spital, z. B. im Zuge eines stationären Aufenthaltes, angefertigt wurden, zuzugreifen. Dies kann mittels des so genannten „Stufenmodells“ bewerkstelligt werden.

Rechtliche Grundlage
Das Modell wurde unter strenger Bedachtnahme auf die heute in Österreich gültige Gesetzeslage entwickelt. Ihm liegt ein Rahmenvertrag, der Vertrag zum „Stufenmodell für die elektronische Anforderung und Übermittlung von Patientendaten“ [1], zugrunde, in welchem die Rechte und Pflichten der Teilnehmer sowie die genauen Bedingungen festgelegt sind:
- wer in der Organisation zur Abfrage von Daten berechtigt ist
- wie die Abfragen zu protokollieren sind
- welche Kontrollen zwingend erfolgen müssen.

Dieser Vertrag wurde von der Themengruppe Datenschutz des Forums der IT-Manager österreichischer KH-Träger erarbeitet.
Voraussetzung für jede Anfrage ist die ausdrückliche Zustimmung des Patienten (Zustimmungserklärung), zu dem ein aufrechtes Behandlungsverhältnis bestehen muss.

spacer Abbildung 1

Mit der Vidierung der Befunde erfolgt
der gesicherte Versand der Ergebnisse an den KAV, wo die Daten in die elektronische
Akte des Patienten eingeordnet werden.


Die vier Stufen des Stufenmodells
Die Abfrage der Daten erfolgt in mehreren Stufen. Daher auch die Bezeichnung „Stufenmodell“:

- Stufe 1: Patientenidentifikation
- Stufe 2: Ambulante Besuchs- bzw. stationäre Aufenthaltsdaten
- Stufe 3: Abfrage von Arzt-/Patientenbriefen zu einem oder mehreren ambulanten Besuchen oder stationären Aufenthalten
- Stufe 4: Abfrage von weiteren Daten aus der Krankengeschichte, wie z. B. von radiologischen Bildern, Röntgen- und Laborbefunden: die Umsetzung dieser Stufe ist erst für eine spätere Phase geplant.

Die Abfragen der Stufe 1 und 2 werden kombiniert, also in einem Schritt, durchgeführt.

Anfragekriterien
Beim Absetzen einer Anfrage muss der Patient durch Angabe verschiedener Identifikationsmerkmale (z. B. Vorname, Familienname und Sozialversicherungsnummer) eindeutig identifiziert werden. Entsprechend dem Patientenwillen kann die Anfrage auf ausgewählte Krankenhäuser oder Abteilungen und einen Zeitraum eingeschränkt werden. Wird kein anderer Zeitraum gewählt, erfolgt die Abfrage für das vergangene Jahr.

Nach dem Vorliegen der gefundenen Aufenthalte kann sich der anfragende Arzt entscheiden, zu welchem der angebotenen Aufenthalte er Dokumente abfragt: derzeit ist in der Stufe 3 die Abfrage von Arzt-/Patientenbriefen realisiert. Abbildung 2 zeigt die Bildschirmmaske für eine Abfrage von Patientenbriefen. Die Aufenthalte im ausgewählten Zeitraum auf den ausgewählten Abteilungen werden angezeigt. Mittels Auswahl des Aufenthaltes (Mehrfachauswahl ist möglich) kann der Arzt die benötigten zugehörigen Patientenbriefe anfordern.

Technische Umsetzung
Anfragen und Antworten erfolgen mittels der Befundkommunikations-Software MediKom, wobei die Daten (Anfragen und Antworten) im XML-Format als signierte und kryptifizierte E-Mail transportiert werden.
Der Anfragedialog kann in das RIS integriert werden oder als eigenständiges web-Portal realisiert werden.

Ablauf einer Abfrage nach dem Stufenmodell
Jede Anfrage folgt demselben Prinzip:   
- Anfrage über das Portal des jeweiligen Verbundes (Webapplikation)
- Transport der Anfrage mittels MediKom
- Verarbeitung der Anfrage beim Angefragten durch die lokale Applikation
- Transport der Antwort mittels MediKom
- Verarbeitung der Antwort durch die Webapplikation

Die Kommunikation ist nur zwischen Gesundheits-diensteanbietern möglich, welche im eVGA, dem elektronischen Verzeichnis der Gesundheitsdiensteanbieter [2], eingetragen sind.

AUSBLICK
Ziel ist es, dem Behandelnden zukünftig Informationen, die über seinen Patienten bei verschiedenen Gesundheitsdiensteanbietern (Facharzt, Spital, Labor, Radiologe…) erhoben wurden, ohne Qualitätsverlust zur Verfügung zu stellen. Der Behandelnde soll dem Patientenwillen entsprechend Zugriff auf bereits erhobene Vorbefunde erhalten, auch wenn diese von einem anderen Gesundheitsdiensteanbieter erbracht wurden.

Dies bietet Vorteile für alle Beteiligten:

Nutzen für den Patienten:
- Bessere Information und damit Steigerung der Behandlungsqualität
- Vermeidung von redundanten Mehrfachunter-suchungen
- Bei elektronischer Übermittlung der Ergebnisse an den Nachbehandelnden kann das Abholen des Befundes entfallen, d. h. der Patient erspart sich
einen Weg

Nutzen für die Behandlungseinrichtungen:
- Besserer Überblick über den Behandlungsverlauf
- Automatische Übernahme elektronisch übermittelter Dokumente in die
elektronische Patientenakte
- Geringere Handlingkosten – eine Zeitersparnis, die wiederum dem Patienten zugute kommt.
 
Derzeit kann dem Patientenwillen entsprechend der niedergelassene Radiologe Bilder und Befunde an den KAV übermitteln und Aufenthaltsdaten und Patientenbriefe von vorangegangenen stationären Aufenthalten über das „Stufenmodell“ abrufen. An der Bereitstellung der Röntgenbefunde und -bilder, welche im intramuralen Bereich erhoben wurden, wird noch intensiv gearbeitet.

Bleibt die Hoffnung, dass durch die Bereitstellung der Technologie die Kommunikation zwischen intramuralem und extramuralem Bereich zum Wohle des Patienten erleichtert und verbessert wird, und ein weiterer Schritt in Richtung der integrierten Versorgung der Patientinnen und Patienten gesetzt werden konnte.

spacer Abbildung 2
Antwort (Stufe 2) :
Vorhandene Aufenthalte zum angefragten Patienten im angegebenen Zeitraum in den 4 ausgewählten Abteilungen.


ZUSAMMENFASSUNG
Gerade im Bereich der Radiologie ist die Einsicht in Vorbefunde und -bilder ein wichtiger Faktor für die Beurteilung aktueller Bilder. Für die Stadt Wien war das der Anlass, schon frühzeitig nach Wegen zu suchen, um die Kommunikation zwischen dem extra- und dem intramuralen Bereich mittels IT zu unterstützen. Dabei wurden selbstverständlich die hohen Sicherheitsstandards für die Übermittlung von Gesundheitsdaten eingehalten und besonderes Augenmerk auf die Erfüllung des Datenschutzes gelegt. Mit dem „Stufenmodell“ wurde ein Weg gefunden, der es den behandelnden Ärzten ermöglicht, in relevante Patientendaten, wie Aufenthaltsdaten und Patientenbriefe, Einsicht zu nehmen, auch wenn diese bei einem anderen Gesundheitsdiensteanbieter, z. B. einem Spital des Wiener Krankenanstaltenverbundes (KAV), erhoben wurden.

REFERENZEN
[1] Das Stufenmodell, www.stufenmodell.at
[2] Elektronisches Verzeichnis der Gesundheitsdiensteanbieter , www.evga.at

Herlinde Toth,
Wiener Kranken
anstaltenverbund, Generaldirektion, IKT-Koordination



VBDO – Verband für Bildgebende Diagnostik Österreich
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