Von Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Mostbeck Institut für Röntgendiagnostik, SMZ Baumgartner Höhe Otto Wagner Spital

Die hochauflösende Computertomographie der Lunge (High-Resolution-CT bzw. HR-CT) spielt eine zunehmend wichtigere Rolle in der Abklärung bestimmter Lungenerkrankungen. Obwohl das konventionelle Lungenröntgen in zwei Ebenen nach wie vor in der Erkennung und Charakterisierung von Lungenerkrankungen unverzichtbar bleibt, können mit der HR-CT der Lunge Nachteile des Lungenröntgens, wie die Überlagerung anatomischer und krankhafter Strukturen, vermieden werden.

Die HR-CT zeigt einen überlagerungsfreien, detailgenauen Querschnitt der Lunge, ihres "Gerüstes" sowie der Luftwege und Gefäße. Diese Detailgenauigkeit verbessert in manchen Fragestellung die Diagnose von Lungen- und Atemwegserkrankungen ganz wesentlich. In den vergangenen Jahren wurden die heute etablierten Kriterien der Durchführung und Bildinterpretation der HR-CT entwickelt, die mit weiterer Entwicklung der CT-Diagnostik kontinuierliche Verbesserungen erfahren.

Man versteht unter HR-CT die Kombination dünner CT-Schichten durch die Lunge (1 bis 2 mm Schichtdicke), die in kurzer Schichtzeit (< 1 s ) mit hoher räumlicher Auflösung unter Anwendung spezifischer Rekonstruktionsalgorithmen angefertigt werden. Das entscheidende Kriterium der HR-CT ist die hohe räumliche Auflösung, wobei die einzelnen Bildpunkte (Pixel) weniger als 1 mm Kantenlänge aufweisen. Diese dünnen Schichten werden in aller Regel am Patienten in Rückenlage beim tiefen Einatmen und Luft anhalten angefertigt.

Dabei wird aber nicht wie bei der Spiralcomputertomographie das gesamte Lungenvolumen untersucht, sondern diese dünnen Schichten werden alle 1 bis 2 cm angefertigt, sodass die Strahlenbelastung der HR-CT deutlich geringer ist als die der konventionellen Computertomographie. Die HR-CT benötigt auch keine Kontrastmittelgabe. Es kann aber notwendig sein, ergänzende Schichten am Patienten in Bauchlage anzufertigen, um lageabhängige, normale Veränderungen gegenüber krankhaften sicher zu unterscheiden. Ebenso werden manchmal Schichten beim maximalen Ausatmen angefertigt, um das "Fangen von Luft" in manchen Lungenabschnitten z.B. bei Bronchitis oder Bronchiolitis zu erfassen. Dem Radiologen kommt daher bei dieser Untersuchung – wie überhaupt insbesondere in der Schnittbilddiagnostik – in der Untersuchungssteuerung direkt am Patienten ein entscheidender Stellenwert zu.

Die HR-CT ermöglicht die detailgenaue Beurteilung des Lungengerüstes, des Tracheobronchialbaumes bis zur direkten Darstellung der Bronchien der 8. Generation (die dann ca. 1 mm dick sind) und eine exakte Beurteilung der Pleura.

Abb. 1: 52-jähriger Mann mit Zustand nach Lungentuberkulose, produktivem Husten und zunehmender Atemnot. a) Lungenröntgen: Vermehrtes Lungenvolumen, Schwiele linker Oberlappen, große dünnwandige Aufhellungen in beiden Lungen. Differentialdiagnose Emphysemblasen, Zysten, Bronchiektasien? b) HR-CT: Ausgedehnte Bronchiektasien (Erweiterungen der Bronchien) in beiden Lungen ("Siegelringzeichen").

In den letzten Jahren wurden die Kriterien einer normalen HR-CT der Lunge und krankhafter Veränderungen des Lungengerüstes, der großen und kleinen Luftwege und der Pleura exakt erarbeitet. Diese "Muster" krankhafter Veränderungen bieten die Grundlage der Diagnose und der Differentialdiagnose krankhafter Veränderungen. Die Basiskriterien dieser "Muster" stellen netzförmige und knötchenförmige Verschattungen sowie eine vermehrte oder verminderte Dichte der Lunge dar (Abb.1 bis 3).

Abb. 2: 63-jähriger Mann mit zunehmender Atemnot seit zwei Monaten und 10 kg Gewichtsabnahme. a) Lungenröntgen: Diffuse streifige und kleinknotige interstitielle Verschattung über beiden Lungen. b) HR-CT. Verdickte inter- und intralobuläre Septen in beiden Lungen. Diagnose: Krebsaussaat in den Lymphwegen (Lymphangiosis carcinomatosa). Primärtumor: Magenkarzinom.

Abb. 3: 60-jähriger Mann mit langjähriger rheumatischer Gelenksentzündung und Atemnot beim geringen Stiegensteigen. a) Lungenröntgen: streifige Strukturvermehrung in beiden Lungen. b) HR-CT: "Rheumalunge" mit Fibrose, Bronchiektasien und Zysten.

Lungengerüsterkrankungen, wie z.B. Fibrose, können in der HR-CT erkannt werden, wenn ein Lungenröntgen noch negativ ist. Die HR-CT verbessert bei diffusen Gerüsterkrankungen die Genauigkeit der Diagnose und kann in Einzelfällen, z.B. bei der Sarcoidose, spezifisch die Diagnose stellen. In Einzelfällen kann dadurch eine Lungenbiopsie vermieden werden. Ist eine solche aber notwendig, so ist die HR-CT eine exzellente Methode, um die Biopsie zu repräsentativen krankhaften Lungenbezirken zu leiten.

Bei Erkrankungen der Atemwege (z.B. Bronchiektasien, Abb. 1) ist die HR-CT eine exakte Methode, um Ausmaß und Art der Veränderungen darzustellen. Beim Emphysem erfasst die HR-CT ebenso das Ausmaß und die Lokalisation bzw. die Verteilung der krankhaften Veränderungen. Entzündungen der kleinen Luftwege und manche Formen der Vaskulitis (Lungengefäßentzündung) haben ebenfalls sehr charakteristische Veränderungen in der HR-CT, ebenso wie Lymphangiose (Abb. 2), die Langerhans-Zell-Histiozytose und andere seltene Erkrankungen. Ebenso werden manche Formen der Lungenentzündung mit HR-CT früher und genauer erfasst als mit dem Lungenröntgen.

Die HR-CT erlaubt keine Beurteilung mediastinaler Gefäße oder mediastinaler Lymphknoten und keine umfassende CT-Darstellung der Lunge. Fragestellungen nach Lungenmetastasen, die Abklärung pulmonaler Rundherde, Prozesse der Thoraxwand oder des Mediastinums sowie die Beurteilung der Gefäße des Mediastinums und der Lunge sind daher keine Indikationen zur Durchführung einer HR-CT.

Zusammenfassend steht mit der HR-CT eine exzellente detailgenaue bildgebende Diagnostik bestimmter Lungen- und Atemwegserkrankungen zur Verfügung. Sie ist aus dem diagnostischen Armamentarium neben Labor, Lungenfunktion, Bronchoskopie und als Ergänzung des Thoraxröntgens in zwei Ebenen nicht mehr wegzudenken. Ihre korrekte radiologische Interpretation erfordert eine enge Kooperation zwischen Zuweisern und Radiologen, da HR-CT erst in Zusammenschau mit Klinik, Anamnese und allen anderen Befunden zu einer sinnvollen Differentialdiagnose, häufig aber auch zu einer korrekten, spezifischen Diagnose führen wird.