Keine Insellösungen mehr:
Mit dem Aufbau des Bildinformationssystems nimmt der VBDO eine große finanzielle Bürde auf sich.

Foto: TMC

Unter "pet" liest man in Wörterbüchern Begriffe wie zahmes Tier, Schoßkind und Liebling. Für den Nuklearmediziner steht der Begriff seit Mitte der siebziger Jahre für eine der interessantesten Entwicklungen in der diagnostischen Bildgebung: die Positronen-Emissions-Tomographie (PET).

Nuklearmedizinische Verfahren suchen die biochemischen (funktionellen) Eigenschaften von Geweben und Organen durch die Gabe von radioaktiv markierten Substanzen ab (Tracer). Diese Substanzen werden in minimalen Stoffmengen in den Körper eingebracht. Ihre Verteilung und ihr Stoffwechsel wird mittels geeigneter Abbildungsverfahren dargestellt. Künstlich produzierte Radionuklide, wie Tc-99m, erlauben die Markierung einer Vielzahl von diagnostisch wertvollen Substanzen. Zur dreidimensionalen Abbildung dieser Tracer benötigt man spezielle Aufnahmegeräte (Gammakameras). Dieses Verfahren nennt man Single Photon Computed Tomography (SPECT).

Die bisher verwendeten Radiodiagnostika sind aber im Allgemeinen körperfremd und haben zum Teil eine lange Verweildauer im Körper. Der Einsatz von neuen Radiopharmazeutika, die den im menschlichen Organismus vorhandenen Verbindungen sehr ähnlich sind, führt zu einer weiteren Verbesserung der nuklearmedizinischen Diagnostik. Für diese neuen Diagnostika eignen sich aufgrund ihrer chemischen Eigenschaften nur positronenemittierende Isotope der Elemente Sauerstoff, Stickstoff, Kohlenstoff sowie Fluor. Nicht unwesentlich ist, dass diese Substanzen eine deutlich kürzere Verweildauer im Körper aufweisen als konventionelle Radiodiagnostika.

Zur Abbildung dieser neuen Tracer-Generation benötigt man im Idealfall dedizierte PET-Vollringscanner. Zur Verfügung stehen zwei verschiedene Verfahren, mit denen SPECT-Kameras auch für die Abbildung vom Positronenstrahlern herangezogen werden können. Das eine Verfahren verwendet 511 keV Kollimatoren an konventionellen SPECT-fähigen Gammakameras, um sie "PET-fähig" zu machen, während ein anderes Verfahren überhaupt auf Kollimatoren verzichtet und über einen Upgrade Doppelkopf-SPECT-Systeme mit einer Koinzidenzschaltung ausstattet. Modifizierte Gammakameras, Hybridkameras und Teilring-PET-Scanner erlauben zwar prinzipiell ebenfalls die Abbildung von Positronenstrahlern, ihre Abbildungseigenschaften sind im Vergleich zu Vollringscannern jedoch schlechter und haben vor allem in onkologischen und neurologischen Fragestellungen eine eingeschränkte diagnostische Aussagekraft.

In der klinischen Routine hat sich derzeit insbesondere F-18 Flour-Deoxyglukose (FDG) bewährt. FDG wird über dieselben Kanäle wie Glukose in die Zelle aufgenommen und durch das Enzym Hexokinase phosphoryliert. Der weitere glykolytische Abbau ist jedoch blockiert, sodass sich aus der Tracer-Kumulation die Rate des Glukoseverbrauchs per Gramm Gewebe berechnen lässt.

Die Hauptanwendungsgebiete sind derzeit die Onkologie, Kardiologie und Neurologie. In der Onkologie erlaubt die PET die Identifikation eines im Vergleich zu gutartigen Veränderungen gesteigerten Glukosestoffwechsels in vitalem Tumorgewebe und somit eine Differentialdiagnose zwischen Narbengewebe und Tumor. Die Quantifizierbarkeit der Ergebnisse erlaubt auch die frühzeitige Voraussage, ob eine Radio-Chemotherapie anspricht und kann somit im Einzelfall dem Patienten sinnlose weitere Therapiezyklen ersparen. In der Kardiologie kann die Indikation von Bypassoperationen besser abgeschätzt werden, in der Neurologie erweitert die FDG-PET die Epilepsie- und Demenzdiagnostik.

Während die PET bis vor etwa einem Jahrzehnt in erster Linie ein Forschungsinstrument darstellte, ist heute das "Clinical PET" fester Bestandteil der diagnostischen Bildgebung. Es hat sich gezeigt, dass der Einsatz von PET nicht nur zu einem verbesserten Patientenmanagement, sondern in der richtigen Indikation zu einer Kostensenkung in der medizinischen Routine führt.

Die Spiral-Computertomographie (Spiral-CT) ist derzeit das Standardverfahren zum Nachweis oder Ausschluss tumoröser Veränderungen der Leber. Die CT ist zwar aufwendiger als die Sonographie und benötigt intravenös verabreichte Kontrastmittel. Im Gegensatz zur Sonographie bietet die CT jedoch eine höhere Genauigkeit und ist daher effektiver zur Planung chirurgischer Eingriffe und zur Verlaufskontrolle von Lebertumoren einsetzbar.

In den letzten Jahren wurden neue chirurgische und chemotherapeutische Therapien für Lebererkrankungen entwickelt, welche gestiegene Anforderungen an die radiologische Diagnostik stellen. Die Sonographie ist eine ausgezeichnete Methode in der Diagnose von Gallensteinen, hat allerdings technisch bedingt manchmal Schwächen beim Nachweis oder Ausschluss von Lebertumoren (z.B. durch mangelnde Vorbereitung des Patienten, bei Korpulenz des Patienten oder Vorliegen einer Leberverfettung).

SDie CT ist durch die Entwicklung der Spiral-CT in den 90er Jahren mittlerweile imstande, die gesamte Leber eines Patienten während zwei Atemanhaltephasen von je ca. 20 Sekunden zu untersuchen. Es folgt die Bildauswertung, während der der Patient aber nicht mehr auf dem Untersuchungstisch liegen muss. Die dadurch erzielte Verkürzung der Untersuchungsdauer trägt zu einer Verbesserung des Patientenkomforts und der „Compliance“ bei. Zur optimierten Erkennbarkeit von Leberherden wird bei der CT ein jodhältiges Kontrastmittel intravenös verabreicht. Die Applikation dieses Kontrastmittels wird im Allgemeinen gut toleriert, es ist lediglich bei Vorliegen von Nierenoder Schilddrüsenerkrankungen Vorsicht geboten.

Mehr als 20 Prozent der Bevölkerung besitzen kleine, gutartige Lebertumore (z.B. Hämangiom, „Blutschwamm“), die keinerlei Risiko darstellen und auch nicht behandlungsbedürftig sind. Bedeutung erlangen Lebertumore erst, wenn sie zufällig im Rahmen einer Untersuchung entdeckt werden, die den Nachweis oder Ausschluss von Lebermetastasen zum Ziel hat. Mit der CT ist es sehr häufig möglich, diese gutartigen Raumforderungen von bösartigen, behandlungsbedürftigen Tumoren zu unterscheiden.

Durch die CT ist es heutzutage möglich, auch kleine Metastasen in der Leber nachzuweisen (Abb. 1). Dies ist bei vielen Tumorerkrankungen, wie dem Mammakarzinom, Bronchuskarzinom, Colonkarzinom etc. von großer Bedeutung, weil dadurch die Therapie maßgeblich beeinflusst wird. Bei Vorliegen multipler Lebermetastasen wird überlicherweise Chemotherapie eingesetzt, während einzelne Lebermetastasen reseziert werden können. Durch die genaue Abklärung mittels CT können so teure und unnötige Operationen vermieden werden.

Abb. 1: Unklarer Ultraschall-Befund bei einer Patientin nach Mammakarzinom. Die kontrastmittelverstärkte CT zeigt mehrere Metastasen in der Leber.

Die Leberzirrhose ist eine in den Industriestaaten weitverbreitete Erkrankung, welche der Volkswirtschaft große Kosten beschert. Eine häufige Komplikation der Leberzirrhose ist die Entstehung eines hepatozellülären Karzinoms, das lediglich im Frühstadium erfolgreich behandelt werden kann. Für den Ultraschall ist es häufig schwierig, hepatozelluläre Karzinome im Frühstadium zu erkennen. Die kontrastmittelverstärkte CT kann in einer aus vielen zirrhotischen Regeneratknoten aufgebauten Leber bereits kleine karzinomatös veränderte Knoten erkennen (Abb. 2).

Abb. 2: 65-jähriger Patient mit Leberzirrhose, Anstieg der Tumormarker. In der Sonographie wurde der Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom im rechten Leberlappen geäußert, was sich in der CT bestätigt (kurzer Pfeil). Die CT zeigt noch einen weiteren kleinen Tumor im linken Leberlappen (langer Pfeil), was den Tumor inoperabel macht.

Ebenso lassen sich mit der CT auch inoperable, diffus beide Leberlappen durchsetzende Tumor nachweisen. So können von vornherein für den Patienten sinnlose Operationen vermieden werden.

Insbesondere nach Tropeneisen, aber auch als Folge von Gallensteinen können Leberabszesse auftreten (Abb. 3), die ein rasches Eingreifen erforderlich machen, da der Patient sonst an der Sepsis oder dem Leberversagen verstirbt. Mit der CT können auch schwerkranke Patienten untersucht werden, da die Spiral-CT die Untersuchungszeit gegenüber früher deutlich verkürzt hat. Es ist auch möglich, CT-gezielt von außen einen Drainagekatheter in den Abszess zu legen, was dem Patienten oft eine Operation erspart. Falls jedoch mehrere Abszesse vorhanden sind die CT-gezielt nicht drainiert werden können, so lässt sich anhand der CT-Bilder die operative Sanierung der Abszesse planen.

Abb. 3: 30-jährige Patientin, die septisch fiebert. Die CT zeigt eine Leberabszess als Folge einer eitrigen Cholangitis. Der Abszess wurde erfolgreich in der gleichen Sitzung drainiert.

Die Spiral-CT der Leber ist heute das Standardverfahren bei Verdacht auf Lebertumor oder Abszess. Die breite Verfügbarkeit der CT für alle stationären und ambulanten Patienten in Österreich hat in den letzten Jahren dazu beigetragen, bei vielen Patienten Lebertumore in einem früheren und damit noch heilbaren Stadium zu erkennen.