Private Institute helfen Kosten sparen
Derzeit ist der extramurale Sektor bei der Großgeräteplanung ins Hintertreffen geraten und quantitativ deutlich benachteiligt. Dies ist umso erstaunlicher als die Politik – quer durch alle Parteien – vor noch gar nicht allzu langer Zeit den außerspitalischen Bereich kräftig stärken wollte. Schließlich sind vor allem dort lohnende Einsparungen zu erzielen.
Kosteneinsparungen mit einem Faktor von 1:4 lassen sich erzielen, wenn man ambulant durchzuführende Untersuchungen von den Spitälern in private Institute verlagert. Kosteneinsparungen mit einem Faktor von 1:4 lassen sich erzielen, wenn man ambulant durchzuführende Untersuchungen von den Spitälern in private Institute verlagert.

In der Diskussion rund um das Haushaltsbudget zeigt sich deutlich, dass die Politik fast keine Möglichkeit außer Acht lässt, Einsparungspotenziale zu lukrieren. Eine attraktive Möglichkeit zur Kostensenkung im Gesundheitswesen ist jedoch bis dato öffentlich noch wenig diskutiert worden: die Stärkung des extramuralen Bereichs. Denn wenn es gelingt, Untersuchungen, die ebenso gut extramural durchgeführt werden können, aus dem Spitalsbereich abzuziehen, bringt dies Kosteneinsparungen mit einem Faktor von 1:4.
Ausgewogene regionale Versorgung
  Offensichtlich hat die Politik ihre Schwierigkeiten, umsetzbare Konzepte für die Stärkung des außerspitalischen Bereichs zu finden. Gerade die Bilddiagnostik bietet sich jedoch wie kaum eine andere Disziplin an, entsprechende Schritte zu realisieren. Der neue Großgeräteplan wäre ein passender Ansatzpunkt dafür.

In der Großgeräteplanung tritt der VBDO für eine ausgewogene regionale Versorgung durch extra- und intramuralen Einrichtungen ein. Dafür muss im kommenden Großgeräteplan der extramurale Bereich wesentlich stärker berücksichtigt werden. In einigen Fällen kann es aus Kostengründen sogar sinnvoll sein, intramurale Einrichtungen zu redimensionieren. Für Patienten bedeutet dies keineswegs eine Verschlechterung, denn im Bereich der Bilddiagnostik stehen flächendeckend in ganz Österreich äußerst leistungsstarke private Einrichtungen mit patientenfreundlichen Öffnungszeiten zur Verfügung. Die schon häufiger angekündigte Verlagerung vom intra- zum extramuralen Bereich wäre also problemlos durchführbar.
Extramurale Strukturen notwendig
  In einem Punkt sind sich die Experten einig: Wenn der Aufbau effizienter extramuraler Strukturen weiterhin blockiert wird, werden die daraus resultierenden (medizinischen) Defizite die Budgets der Spitalserhalter teils erheblich belasten. Denn wenn es keine adäquaten außerspitalischen Einrichtungen gibt, müssen die Patienten eben in den Spitälern versorgt werden. Und das kostet erheblich mehr.

Auch neue diagnostische Methoden, wie bspw. die Positronenemissions-Tomographie (PET), sollten von Anfang an in extramuralen Strukturen zur Verfügung stehen. Nur auf diese Weise kann man vermeiden, dass in einigen Jahren keine extramuralen Einrichtungen vorhanden sind, in denen ambulante Patienten behandelt werden können.
Umverteilung der Mittel

Die Kosten für all das müssen die Krankenkassen übernehmen. Schließlich gehört es zu ihren Aufgaben, für die medizinische Versorgung der nichtstationären Bevölkerung entsprechende Mittel bereitzustellen. Diese Gelder sind aus Sicht des VBDO besser im außerspitalischen Bereich angelegt, denn in einer Spitalsambulanz kostet die gleiche Untersuchung strukturell bedingt sehr viel mehr als in einem privaten Institut. Nachdem hier eine Umverteilung stattfinden soll, muss man den Kassen das notwendige Budget dafür teilweise aus dem intramuralen Bereich zur Verfügung stellen.

Es ist Aufgabe der Politik dafür zu sorgen, dass extramurale Einrichtungen bestehen, in denen Patienten betreut werden können. Wenn es jedoch keine Kassenverträge etc. gibt, dann kann man Patienten nur in vergleichsweise teuren Spitälern versorgen. Ambulante Patienten im Krankenhaus zu untersuchen, ist jedoch wenig sinnvoll, weil damit die teuren Spezialgeräte für die stationären Patienten blockiert werden. Und dadurch kann sich die Aufenthaltsdauer im Spital teils erheblich verlängern, was wiederum mit hohen Mehrkosten verbunden ist.

Eine Möglichkeit all dies im Sinne der Patienten und des Budgets stimmig umzusetzen, wäre es, im neuen Großgeräteplan für den extramuralen Bereich nur Standorte, nicht aber Gerätezahlen zu fixieren. Denn die Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, die ein privater Betreiber anstellt, sind wesentlich strikter als die Überlegungen der öffentlichen Hand. Schließlich wird sich ein privater Betreiber hüten, zu viele Geräte aufzustellen, die sich dann nicht rechnen.
Der Einsatz von PACS in CT- und MRT-Instituten
 

 

Von Dr. Klaus Wicke
CTI Innsbruck 

 
 

PACS – diese vier Buchstaben, die von Radiologen und Krankenhausverwaltern in letzter Zeit immer häufiger verwendet werden, stehen für Picture Archiving and Communication Sytem.

Röntgenarchiv:
einst und jetzt

Fotos: TMC

 
 

Beim PACS handelt es sich um ein EDV-System, das Bilddaten elektronisch archiviert und diese digitalen Bilder bei Bedarf an verschiedenen Orten gleichzeitig zur Verfügung stellen kann. Ein solches System bietet sich für den radiologischen Bereich insofern an, da Ultraschall, CT und MRT primär bereits digitale Bilddaten liefern. Auch bei Röntgenaufnahmen setzt man in zunehmendem Maße auf digitale Systeme.

 
Präzisere Diagnostik
 

 

Schematische Darstellung
der Funktionsweise von PACS.

Illustration: TMC

 
 

Das PACS speichert alle in einem Institut erzeugten Bilddaten. Dafür muss es mit Untersuchungsgeräten der unterschiedlichsten Hersteller kommunizieren und die Daten auf Bildbetrachtungs- oder Befundstationen verschiedener Anbieter übertragen können. Darüber hinaus ist eine Verknüpfung zwischen dem Bild- und dem Befundarchivierungssystem nötig, sodass beim Aufrufen alter Bilder dem Betrachter auch der entsprechende Befund zur Verfügung steht.

Der Sinn des Systems liegt in der effizienten Verwaltung der zum Teil enormen Bildmenge, die vor allem bei Schnittbildsystemen wie CT und MRT pro Patient entsteht. Vorbefunde sind in kürzester Zeit abrufbar, es können keine Bilder mehr verloren gehen. Für den Patienten bedeutet dies, dass Untersuchungen nicht wiederholt werden müssen, weil die Bilder unauffindbar sind. Außerdem ist aufgrund der vorhandenen Vorbefunde in vielen Fällen eine präzisere Diagnostik möglich.

 
Bildübertragung zum Zuweiser
 

Aus meiner nun fast dreijährigen Erfahrung mit PACS in einem CT- und MRT-Institut im niedergelassenen Bereich, möchte ich auf diese Technik nicht mehr verzichten. Seit der Einführung des PACS wird in unserem Institut weniger auf Film dokumentiert, wodurch sich auch die Investitionskosten für das PACS rechnen. Telefonische Befundbesprechungen mit Zuweisern sind nunmehr wesentlich einfacher möglich, da mir die Bilder im Archiv jederzeit zur Verfügung stehen. In naher Zukunft wird sogar eine Bildübertragung zum Zuweiser via Intranet möglich sein, sodass dem Zuweiser eine direkte Telekonsultation angeboten werden kann. Auch das Patientenmanagement kann auf diese Weise noch weiter optimiert werden, denn der Patient muss nicht mehr auf seine Bilder warten.

 
Komplizierte Nierenzyste:
Vorsicht vor dem zystischen Nierentumor!
 

 

Von Univ.-Prof. Dr. Walter Stackl
Primarius Urologie Krankenanstalt Rudolfstiftung

 
 

Nierenzysten sind ein häufiger Zufallsbefund bei der Sonographie der Nieren in der radiologischen oder urologischen Praxis. Von besonderer Bedeutung dabei ist die Unterscheidung zwischen simpler Nierenzyste und sogenannter komplizierter Nierenzyste, welche weitere diagnostische und eventuell therapeutische Schritte erforderlich macht.

 
 

Klare Definitionen und eine einfache Nomenklatur sind Grundvoraussetzungen für adäquate Kommunikation bei der meist interdisziplinären Betreuung von Patienten mit einer sogenannten komplizierten Nierenzyste.

 
Nierenzystendefinitionen
 

Seit vielen Jahren hat sich die Einteilung in vier Kategorien nach Bosniak bewährt (Radiology 1986):


Kat. I: Simple Zyste
Kat. II: Minimal komplizierte Zyste
Kat. III: Komplizierte Zyste
Kat. IV: Zystischer Tumor

Simple Zyste (Kat. I)
 

Simple Nierenzysten sind erworbene Läsionen corticaler oder medullärer Lokalisation, die einen Durchmesser von wenigen Millimetern bis mehreren Zentimetern erreichen können. Sie kommen sowohl solitär als auch multipel vor und sind meist bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahres zu beobachten. Simple Zysten haben eine dünne, semitransparente Zystenwand und beinhalten klare, bernsteinfarbene Flüssigkeit. Selten können diese simplen Zysten Komplikationen zeigen, etwa Einblutung, Infektion oder Ruptur. Dann allerdings sind sie nicht mehr als simple Zysten Kat. I zu bezeichnen, sondern bereits als eine minimal-komplizierte Zyste Kat. II.

Folgende charakteristische radiologische Kriterien der simplen Zyste (Kat. I) sind in Ultraschall (US), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) zu beobachten:

  • US: echofrei, Schallverstärkung dorsal, glatt begrenzt, Beugeartefakte an den Rändern
  • CT: Dichtewerte 0-15 HU, wasseräquivalent, glatt begrenzt, keine Kontrastmittelanreicherung
  • MRT: T1-gewichtet hypointens, T2-gewichtet hyperintens, glatt begrenzt, keine Kontrastmittelanreicherung

 
Minimal komplizierte Zyste (Kat. II)
 

 

Abb. 1: Minimal komplizierte Zyste (Kat. II)
Kontrastmittel-CT zeigt große, subseptierte Zyste am rechten oberen Nierenpol ohne auffällige Wandveränderung.

 
 

Diese Zysten weisen entweder Septierungen (manchmal multipel), schmale schalige Randverkalkungen, einen abweichenden Zysteninhalt mit hohem Proteingehalt (nach Infektion) oder Blutabbauprodukten (nach Einblutung) auf. Je nach zugrundeliegender Morphologie finden sich die entsprechenden radiologischen Symptome im jeweiligen Untersuchungsverfahren (Abb. 1). Da diese minimal komplizierten Zysten prinzipiell als benign einzustufen sind, ergibt sich als therapeutische Konsequenz lediglich eine Verlaufsbeobachtung mit jenem bildgebenden Verfahren, welches die beschriebene Zyste am besten charakterisiert und abbildet.

 
Komplizierte Zyste (Kat. III)
 

 

Abb. 2: Komplizierte Zyste (Kat. III)
Kontrastmittel-CT mit Abbildung einer Zyste am rechten oberen Nierenpol, welche in der Subseptierung kleinste noduläre Wandveränderungen aufweist. Histologie nach Operation: zystisches Nierenzellkarzinom.

 
 

Diese Zysten zeigen variablen Inhalt, meist mit breiter oder nodulärer Septierung oder breiter bzw. nodulärer Verkalkung, haben jedoch im Rahmen von Kontrastmitteluntersuchungen noch kein positiv nachweisbares Enhancement der soliden Gewebsanteile (Abb. 2). Aus urologischer Sicht handelt es sich dabei um eine komplizierte Zyste im engeren Sinn. Diese Diagnose ist eine Indikation für eine Nierenfreilegung, um die adäquate chirurgische Therapie (Teilresektion oder Nephrektomie) durchzuführen.

 
Zystischer Tumor (Kat. IV)
 

 

Abb. 3: Zystischer Tumor (Kat. IV)
Coronale MRT nach Kontrastmittelgabe zeigt große Zyste an der rechten Niere mit 2 kleinen nodulären Wandveränderungen, welche Kontrastmittelanreicherung aufweisen. Histologie nach Operation: papilläres Karzinom in der Zystenwand.

 
 

Zystische Tumore sind in der Regel Nierenzellkarzinome mit extensiver Degeneration und Nekrose, welche oft einbluten und morphologisch entsprechende zystische Areale ergeben. Manchmal imponiert solch ein Nierenzellkarzinom als große hämorrhagische Raumforderung mit nur mehr kleinen soliden Anteilen. In weiterer Folge kann es zur Resorption von Nekroseanteilen kommen, resultierend in einer überwiegend zystischen Läsion mit prozentual kleineren soliden Tumoranteilen. Die Entwicklung eines Karzinoms in einer Zystenwand, d.h. präexistente Zyste mit sekundärer Entwicklung eines Tumorknotens in der Zystenwand, wird in der Literatur der Pathologie mit bis zu drei Prozent Häufigkeit angegeben. Deutlich häufiger und auch im Rahmen bildgebender Diagnostik relevanter ist die Koinzidenz von Nierenzellkarzinomen und Nierenzysten in einem Organ in bis zu acht Prozent der Fälle. Zystische Tumore (Kat. IV) zeigen somit zystische und solide Anteile in variablem Anteilsverhältnis und mit unterschiedlichen Flüssigkeitsinhalten. Weiters ist eine eindeutige Kontrastmittelanreicherung in den soliden Abschnitten auf Kontrast-CT- oder Kontrast-MRT-Untersuchungen festzuhalten (Abb. 3).

 
Zystenmanagement
 

Die bildgebende Diagnostik sollte unter Berücksichtigung der oben genannten Parameter eine gute Kommunikationsgrundlage für die Behandlung der Patienten bieten. Das beinhaltet adäquate Bilddokumentation, einen direkten Bildvergleich, mit integrativer Befundabfassung und klarer Formulierung.

  • Simple Nierenzysten (Kat. I) sollen richtig identifiziert werden und bedürfen keiner weiteren Behandlung.
  • Minimal komplizierte Zysten (Kat. II) können mittels bildgebender Verlaufskontrolle (zuerst sechs Monate, dann zwölf Monate Abstand) beobachtet werden.
  • Komplizierte Zysten (Kat. III) müssen einer Gewebsabklärung zugeführt werden, die in den meisten Fällen durch eine Nierenfreilegung mit entsprechender Konsequenz erfolgt. Ultraschall- oder CT-gezielte perkutane Biopsien sind bei der Abklärung komplizierter Zysten nicht hilfreich, da sie nur im positiven Fall diagnostischen Wert besitzen.
  • Zystische Tumore (Kat. IV) werden einer chirurgischen Therapie zugeführt.
  Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 8, Oktober 2000, S. 3.
   
 
   

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