Gruppenpraxen werden Wirklichkeit

In Wien sind sich Gebietskrankenkasse und Ärztekammer einig: Radiologen sollen sich in Gruppenpraxen zusammenschließen können. Das Übereinkommen hat für andere Bundesländer Vorbildcharakter.

Hintergrund für die Einführung von Gruppenpraxen aus Sicht von Kasse und Ärztekammer ist, dass es durch Zusammenschlüsse insgesamt weniger Standorte geben soll. So ist geplant, in Wien bis zum Jahr 2010 insgesamt 30 Standorte einzusparen. Dies wird insbesondere dadurch möglich, dass Gruppenpraxen als größere Einheiten auch einen erweiterten Leistungsumfang anbieten können, heißt es.

Cartoon: Eugen Kment




Standort garantiert
  Demgegenüber steht für Ordinationen, die in Gruppenpraxen überführt werden, der Vorteil einer Standortgarantie, sodass sie nun auch weitergegeben werden können. Damit bieten die von Politikern aller Parteien und vom VBDO geforderten Gruppenpraxen zunächst eine wichtige Erweiterung des bisherigen Modells (siehe VBDO Durchblick 4/1999). Ob sich durch die Einführung von Gruppenpraxen eine verschärfte Konkurrenzsituation oder aber eine synergetische Verbesserung ergibt, muss abgewartet werden. Denn derzeit ist noch unklar, ob Radiologen bei der Überführung eines Ambulatoriums in eine Gruppenpraxis mit erheblichen Schwierigkeiten rechnen müssen, während neue Betreiber von Gruppenpraxen, quasi automatisch einen geschützten Kassenvertrag erhalten.

Vorteile für die Überführung in eine Gruppenpraxis wären aus Sicht des VBDO jedenfalls vor allem dann gegeben, wenn die derzeitigen CT- und MRT-Verträge für einen längerfristigen Zeitraum ausverhandelt würden.


Druckmittel beseitigt
  Derzeit gehören die bestehenden Ambulatorien der Wirtschaftskammer an und haben Kassenverträge mit einer relativ kurzen Laufzeit von ein bis drei Jahren. Nach Ablauf dieser Zeit können die privaten Institute von der Kasse mit der Aussetzung respektive Nichtverlängerung der Verträge massiv unter Druck gesetzt werden. Fairer Weise muss man jedoch einräumen, dass die Wiener Gebietskrankenkasse dieses Druckmittel in den vergangenen Jahren nur einmal ausgenutzt hat.


Signal gegeben

Dass man sich jetzt auf die Einführung von Gruppenpraxen geeinigt hat, ist auch als Signal an andere Kassen und Kammern zu verstehen. Denn ein konzertiertes Vorgehen setzt eben voraus, dass man bereit ist, sich gemeinsam an einen Tisch zu setzen. Die Sicherung der hohen medizinischen Qualität in Österreich und gegebenenfalls notwendige Einsparungen sind nur im Konsens zu erreichen.

Radiologen können sich jetzt jedenfalls unabhängig von der vertraglichen Situation entscheiden, welche Betriebsform die für sie geeignete ist: ein Ambulatorium oder eine Ordination. Und die Patienten werden es als wichtige Bereicherung empfinden, wenn Ärzten in einer Gruppenpraxis wieder mehr Zeit für das Gespräch bleibt, die Ordinationszeiten ausgedehnt, langes Warten vermieden und ein größeres medizinisches Leistungsspektrum angeboten werden kann.


Kontraindikationen zur MR-Tomographie

In allen MRT-Einrichtungen sind sichtbar Hinweistafeln angebracht, die Patienten mit elektrisch, magnetisch oder mechanisch aktivierten Implantaten den Zutritt untersagen. Ausgenommen davon ist lediglich jene Patientengruppe, von deren Implantaten erwiesen ist, dass sie durch magnetische und elektromagnetische Felder nicht beeinflusst werden, sodass eine Störung des Implantates oder Verletzung des Patienten ausgeschlossen werden kann.

Aus diesem Grund dürfen Patienten mit internen oder externen Schrittmachern, Biostimulatoren oder ähnlichen Vorrichtungen, welche durch elektromagnetische Felder entsprechend beeinflusst werden könnten, MR-tomographisch nicht untersucht werden. Das Risiko einer Magnetresonanztomographie (MRT) bei Schrittmacherpatienten beruht auf der möglichen Dislokation bzw. Funktions- oder Programmänderung des Schrittmachers. Weiters können Schrittmacherdrähte als Antennen fungieren: Durch Einkopplung von radiofrequenten elektromagnetischen Feldern kann es zu Defibrillationen, thermischen Schäden oder anderen potentiell gefährlichen Effekten kommen.

 

Cochlearisimplantate
 

Auch bei Cochlearisimplantaten ist eine MRT-Untersuchung strikt zu vermeiden. Denn einerseits ist das Implantat aufgrund seiner Materialbeschaffenheit den elektromagnetischen Einflüssen unterworfen, andererseits können elektromagnetische Kräfte zu lokalen Verschiebungen bzw. Fehlfunktionen führen.


Metallische Fremdkörper
 

Besonders zu beachten sind metallische Fremdkörper, wobei hier hauptsächlich die Nähe zu neurovaskulären Strukturen ein erhöhtes Risiko darstellt. Dislokationen bedingt durch die im Magneten frei werdenden Kräfte können zur Schädigung derartiger Gewebsstrukturen führen. Aus diesem Grund stellen metallische Augenfremdkörper eine strikte Kontraindikation zu MRT-Untersuchung dar. Bei Unsicherheit, ob ein derartiger Fremdkörper vorliegt, sollte ein Nativ-Röntgen angefertigt werden. Wird er im Röntgenbild nicht erfasst, ist die Möglichkeit einer Schädigung äußerst unwahrscheinlich.

Ferromagnetische Gefäßclips verursachen nicht nur beträchtliche Bildartefakte, sondern unterliegen auch den durch die MRT-Untersuchung hervorgerufenen elektromagnetischen Kräften. Die heute zumeist verwendeten Tantalclips stellen jedoch in dieser Hinsicht kein erhöhtes Risiko dar. Trotzdem sollte eine ausreichende postoperative Narbenbildung abgewartet werden.

   

Orthopädische Implantate
 

Orthopädische Implantate (Prothesenmaterialien) stellen keine Kontraindikation zur MRT-Untersuchung dar. Neben Bildartefakten kann es allerdings durch elektromagnetische Wechselwirkungen zur Erwärmung im Implantationsbereich kommen, sodass Patienten dahingehend aufgeklärt werden müssen. Gegebenenfalls ist die Untersuchung vorzeitig zu beenden.

Die Tatsache, dass ein Patient schon MRT-Untersuchungen gehabt hat, stellt keine Sicherheit für Implantate dar, sofern nicht an identen Anlagen untersucht wird. Es obliegt dem Untersuchenden, das potentielle Risiko und den Nutzen für den Patienten im Falle einer MRT-Untersuchung zu evaluieren und dementsprechend danach zu handeln. Liegen bei einem Patienten metallische Implantate jedweder Art vor und besteht Unsicherheit hinsichtlich einer potentiellen Schädigung im Rahmen der MRT-Untersuchung, empfiehlt es sich, bei der Herstellerfirma die MRT-Tauglichkeit derartiger Materialien zu hinterfragen, um Schädigungen des Implantates bzw. Verletzungen des Patienten zu vermeiden.


MRT bei Schwangeren
 

Derzeit gibt es keinen Hinweis auf schädigende Effekte der MR-Tomographie bei sich entwickelnden Föten. Da die heute vorhandene Erfahrung allerdings auf einem limitierten Patientengut beruht, ist der MRT-Untersuchung von Schwangeren besondere Beachtung zu schenken. Eine MRT ist dann in Betracht zu ziehen, wenn andere nicht auf ionisierender Strahlung basierende Modalitäten der diagnostischen Bildgebung inadäquat erscheinen oder die MRT-Untersuchung Informationen erwarten lässt, welche nur durch Methoden gewonnen werden könnten, denen ionisierende Strahlung zu Grunde liegt (Durchleuchtung, CT usw.). Eine entsprechende Patientenaufklärung ist in diesen Fällen unumgänglich! MRT-Untersuchungen im ersten Trimenon sollten vermieden werden, wenngleich hierfür eine rationale Ursache nicht gegeben ist. Wenn möglich, sollten MRT-Untersuchungen bei Schwangeren auf einen frühen postpartalen Zeitraum verschoben werden. Bei der MRT von Schwangeren hat eine strenge Abwägung zwischen Risiko und Nutzen zu erfolgen. (jk)

 

Neue Dimensionen: Drei- und vierdimensionale Darstellungen
des menschlichen Skeletts
 

Univ.-Prof. Dr. Franz Kainberger,
Univ.-Klinik für Radiodiagnostik, Wien
DDr. Arnulf Baumann,
Univ.-Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Wien

   
 

"Vorbereitung ist das halbe Ergebnis." Dieser, erfolgreichen Managern geläufige Satz, gilt genauso in der Medizin und so ist die sorgfältige Planung einer Therapie wesentlicher Bestandteil ihres Erfolges. Dass dabei Röntgenbilder eine unverzichtbare Rolle spielen, ist unbestritten. Allerdings besteht hier immer wieder das Problem, dass die komplexen anatomischen Zusammenhänge schwarzweißer Bilder für den Radiologen zwar zu seinem täglichen Brot gehören, dem operativ tätigen Arzt jedoch sehr viel an Vorstellungsvermögen abverlangen. Es erfordert ein hohes Maß an Erfahrung, die sich überlagernden Strukturen am Röntgenbild so in die eigene Gedankenwelt zu übertragen, dass daraus ein hilfreiches Konzept für die geplante Operation entsteht.

 

Abb. 1: Dreidimensionales Modell der CT-Untersuchung eines Patienten mit einem Bruch des Bodens der Augenhöhle, erkennbar an einer diskreten Stufenbildung (Pfeil).

 

 

Mit dreidimensionalen Bildern gelingt es viel leichter, schwierige räumliche Zusammenhänge so darzustellen, dass das Problem, das die Beschwerden des Patienten verursacht, "auf einen Blick" erfasst werden kann. Beispiele betreffen vor allem die knöchernen Strukturen des Gesichtsschädels. Denn hier ist es nicht nur notwendig, durch eine Operation zu einem funktionell guten Ergebnis zu gelangen. Ebenso wichtig ist ein ästhetisch hochwertiges Ergebnis. Vor allem bei schwierigen Fragestellungen vor technisch anspruchsvollen Operationen ist die dreidimensionale Rekonstruktion von Röntgenschnittbildern hilfreich. Fast immer werden Datensätze von Untersuchungen mittels Computertomographie (CT) verwendet, um auf elektronischem Wege entweder neue Schnittbilder in praktisch jeder Raumebene anzufertigen oder um dreidimensionale Volumenmodelle herzustellen. Ersteres, die multiplanare Reformatierung, wird beispielsweise zur Untersuchung des Ober- oder Unterkiefers vor der Planung von Zahnimplantaten oder nach Gesichtsschädelverletzungen angefertigt. Eine räumliche Darstellung mittels Volumenmodellen ist vor der Planung aufwendiger chirurgischer Eingriffe, wie nach komplexen Gesichtsschädelverletzungen, nötig (Abb. 1).

 

"Grenzenlose" Auflösung
 

Seit der Entwicklung der Röntgenstrahlen war es eines der wesentlichen Anliegen, Bilder mit der größtmöglichen Zeichenschärfe, d.h. örtlichen Auflösung, herzustellen. Mit der Hard- und Software moderner CT-Geräte, sogenannter Multislice-Multidetektorgeräte, können die Informationen eines Röntgenstrahlenbündels durch bis zu vier Detektorreihen verarbeitet werden. Dadurch wird die Untersuchungszeit entsprechend verkürzt. Darüber hinaus wird vor allem für dreidimensionale Bildrekonstruktionen die Auflösung erhöht (Abb. 2).

 

Radiologie zum "Be-Greifen"
 

In manchen Fällen, wie vor der Rekonstruktion angeborener Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, kann aus dreidimensionalen CT-Datensätzen ein Kunststoffmodell hergestellt werden. Dieses Verfahren, das aus dem technischen Modellbau stammt, wie er in der Autoindustrie Verwendung findet, ermöglicht es dem Chirurgen, radiologische Bilddatensätze im wahrsten Sinne des Wortes "in die Hand zu nehmen" (Abb. 3). So kann mit Patienten das therapeutische Vorgehen anschaulich besprochen werden. Ebenso ist es möglich, die Operation vorher "maßgeschneidert" am Modell durchzuführen: Die osteosynthetischen Metallplatten können mit exakt dazupassenden Schrauben gewählt und geprüft werden, um sie bei der später durchzuführenden Operation rasch korrekt platzieren zu können.

 (a)

 (c)
 (b)    (d)
Abb. 3: Radiologie zum "Be-Greifen": (a) Bei einer Patientin besteht nach einem Unfall ein enormer Defekt des Schädelknochens über der Augehöhle. Dies wird anhand eines Kunststoffmodells dokumentiert, das auf dem Datensatz einer CT-Untersuchung basiert. (b) Bei der anschließenden "Probe-Operation" werden die zu verwendenden Osteosynthesematerialen exakt angepasst, der Defekt wird am Modell verschlossen. (c) Der vorher bestehende Defekt (Pfeil) ist nach der erfolgreichen Operation (d) nicht mehr sichtbar.

 

Zeit – die vierte Dimension
 

Seit Jahrzehnten wird in der Physik die Zeit, zusätzlich zu den drei Raumebenen, als vierte Dimension bezeichnet. Die Komplexität des zweidimensionalen Röntgenbildes, auf dem die räumlichen Dimensionen des menschlichen Körpers abgebildet werden, wird durch die dreidimensionale Bildgebung klarer dargestellt. Durch immer leistungsfähigere Computer gelingt es heute, auch Bewegungen sichtbar zu machen. Bei der CT-Fluoroskopie ist der Patient der Röntgenstrahlung etwas länger, nämlich für Sekunden – im Gegensatz zu den Millisekunden einer Röntgenaufnahme – ausgesetzt. Dementsprechend bleibt dieses Verfahren nur speziellen Fällen vorbehalten.

 

Computerassistierte Radiologie
 

Ohne die Errungenschaften der Informationstechnologie sind aufwendige bildgebende Verfahren, wie die Herstellung dreidimensionaler Bilder, nicht denkbar. Waren schon die ersten "Gehversuche" der Ultraschalldiagnostik in der Medizin nur durch den Einsatz damals hochmoderner Rechner möglich, so stehen uns heute zunehmend komplexere und sich immer rascher entwickelnde digitale Technologien zur Verfügung; und ein Ende der Entwicklung ist nicht absehbar. So wird bereits daran gearbeitet, Röntgenbilder mittels der neuen WAP-Technologie per Handy zu versenden. Alle Verfahren, die der digitalen Bildentstehung, Bildverarbeitung und auch Bildkommunikation zuzuordnen sind, können heute unter dem Begriff CAR, computerassistierte Radiologie, zusammengefasst werden, ein Bereich, der als neues Spezialgebiet der Bildgebenden Diagnostik etabliert ist.

 

  Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 7, August 2000, S. 3.
   
 

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