Radiologen bieten Orientierungshilfe

Mit der erstmals herausgegebenen "Orientierungshilfe Radiologie" soll Ärzten in Krankenhäusern und im niedergelassenen Bereich geholfen werden, die für die jeweilige Situation am besten geeigneten bildgebenden Verfahren auszuwählen. Ziel ist es, Patienten bei höchster Diagnosesicherheit so gering als möglich zu beanspruchen.


Orientierungshilfe Radiologie Die "Orientierungshilfe Radiologie" bietet Ärzten eine praxisorientierte Handhabe, um auf möglichst strahlenschonende und kosteneffektive Weise ein Maximum an Information zu erhalten.

 

Die "Orientierungshilfe Radiologie – Anleitung zum optimalen Einsatz der klinischen Radiologie" bewertet die Rolle von Röntgen, Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanztomographie, Nuklearmedizin und Positronenemissionstomographie bei vorgegebenen Fragestellungen. Dass dabei längst nicht alle denkbaren klinischen Fragestellungen behandelt werden konnten, liegt auf der Hand. Die Auswahl erfolgte nach Bedeutung und Häufigkeit durch eine Expertenkommission, an der Vertreter des VBDO maßgeblich beteiligt waren.


Erstmals Qualitätsrichtlinien
  Damit gibt es in Österreich erstmals Qualitätsrichtlinien für Röntgenuntersuchungen, was die ausgezeichnete Stellung der heimischen Radiologen im europäischen Spitzenfeld unterstreicht. Finanziert wurde diese von der Ärzteschaft autonom initiierte und durchgeführte Qualitätssicherungsinitiative übrigens von den radiologischen Interessensvertretungen und den radiologisch-wissenschaftlichen Gesellschaften. Auch der VBDO hat an der Entwicklung und Finanzierung substantiell mitgewirkt.


Rasanter technischer Fortschritt
  Eine besondere Bedeutung kommt der "Orientierungshilfe Radiologie", die im Übrigen regelmäßig aktualisiert werden soll, auch deshalb zu, weil kaum ein anderer Fachbereich durch den technischen Fortschritt derart rasanten Veränderungen unterworfen ist wie die Bilddiagnostik. Dementsprechend fällt die Orientierung zunehmend auch dem versierten Kliniker schwer.


Praxisorientierte Handhabe
Mit der Richtlinie EURATOM 97/43 des Europäischen Rates sind die EU-Mitgliedstaaten deshalb auch verpflichtet, Aufzeichnungen zur Verfügung zu stellen, die klar strukturiert den sinnvollen Einsatz verschiedener bildgebender Verfahren beschreiben. Hier schließt die "Orientierungshilfe" eine Informationslücke und bietet Ärzten in Österreich eine durchwegs praxisorientierte Handhabe, um auf möglichst strahlenschonende und kosteneffiziente Weise ein Maximum an Information zu erhalten.



Multi-Slice Computertomographie

Die Multi-Slice Computertomographie ist die jüngste technische Entwicklung auf dem Gebiet der Computertomographie (CT).

Im Prinzip ermöglicht die neueste Scanner-Generation die simultane Aufnahme von vier CT-Schichten oder vier Spiral-CT-Rohdatensätzen gleichzeitig. Darüber hinaus werden immer kürzere Rotationszeiten erreicht, die sich in den letzten zehn Jahren auf bis zu 0,5 Sekunden pro Rotation halbiert haben. Diese Leistungssteigerung kann nun – ohne dass sich an der Strahlenexposition des Patienten im Vergleich zu einer konventionellen CT etwas ändert – dazu verwendet werden, um das Untersuchungsvolumen zu vergrößern, um die Untersuchungszeit maximal zu verkürzen oder um die Ortsauflösung innerhalb eines Untersuchungsvolumens deutlich zu verbessern, etwa für die Herstellung hochqualitativer dreidimensionaler Bilder. Dadurch werden nicht nur alle bestehenden Anwendungen der Computertomographie verbessert, sondern es ergeben sich auch neue Anwendungsgebiete.

 

Becken-Bein CT-Angiographie mit Multi-Slice CT: Das erweiterte Untersuchungsvolumen mit der Multi-Slice CT-Technik erlaubt die Untersuchung der Becken- und Beinarterien in einer einzigen Serie mit intravenöser Kontrastmittelinjektion.

 

Kardiale CT
 

Multi-Slice CT-Geräte mit subsekunder Rotationszeit erreichen durch optimale Rekonstruktionsverfahren eine Zeitauflösung von bis zu 250 Millisekunden. Ein typisches Anwendungsbeispiel für die sequentielle, EKG-getriggerte Multi-Slice CT des Herzens ist die Quantifizierung von Koronarkalk. Durch spezielle Spiral-Interpolationsalgorithmen, welche die synchron aufgezeichnete EKG-Information nützen, können aber auch herzphasenselektive, praktisch bewegungsfreie Bilder des Herzens errechnet werden.

 

CT-Angiographie
 

Die Kombination aus kurzer Scan-Zeit und rascher Kontrastmittelinjektion, die durch die Einführung der Spiral-CT möglich wurde, hat die Computertomographie bereits heute ihren festen Platz in der Gefäßdiagnostik. Durch die Multi-Slice-Technik wird es auch erstmals möglich, das gesamte Arteriensystem der Beine (von der Bauchschlagader bis zu den Fußarterien unterhalb des Knöchels) in einer Serie zu untersuchen. Erste Ergebnisse sind vielversprechend und es ist längerfristig zu erwarten, dass invasive intraarterielle angiographische Techniken nur noch dann durchgeführt werden müssen, wenn damit eine Intervention verbunden ist, beispielsweise eine Gefäßrekanalisation oder Gefäßdehnung. Dies bedeutet eine geringere Belastung für den Patienten, eine bessere und optimierte Therapieplanung und letztlich eine Kostenreduktion.

(Dr. Dominik Fleischmann, Universitätsklinik für Radiodiagnostik, AKH Wien)

 

Das Hüftgelenk als diagnostische und therapeutische
Herausforderung für den Orthopäden
  OA Doz. Dr. Siegfried Hofmann, OA Doz. Dr. Christian Tschauner,
beide Orthopädische Abteilung des LKH Stolzalpe
   
 

Schmerzen im Bereich des Hüftgelenkes stellen nicht selten ein diagnostisches Problem dar, zumal neben pathologischen Veränderungen im Hüftgelenk selbst auch eine Vielzahl von anderen Erkrankungen in diese Region ausstrahlen kann.

Die Einführung der Magnetresonanztomographie (MRT) hat die Diagnostik von Hüftgelenkserkrankungen wesentlich erleichtert. Die Methode hat zur Aufklärung von Ätiologie und Pathophysiologie beigetragen und bei einigen Krankheitsbildern auch eine wesentliche prognostische Verbesserung gebracht, die vor allem auf die Krankheitsfrüherkennung zurückzuführen ist.

Vor jeder bildgebenden Abklärung unklarer Hüftgelenksschmerzen hat jedoch die Erhebung einer ausführlichen Anamnese und die sorgfältige klinische Untersuchung zu erfolgen. Eine suffiziente klinische Diagnostik hilft in vielen Fällen, unnötige und kostenaufwändige weitere Abklärungen einzusparen. Das Nativröntgen stellt nach wie vor das bilddiagnostische Mittel der ersten Wahl zur Abklärung unklarer Hüftgelenksschmerzen dar. In ausgewählten Fällen kann eine Ultraschalluntersuchung zur Erfassung eines Gelenksergusses oder eventuell vorhandener extraarticulärer Weichteilveränderungen erfolgen. Wenngleich sich in den meisten Fällen intra- und extraarticuläre Ursachen für den Hüftschmerz klinisch unterscheiden lassen, empfiehlt es sich doch in sehr vielen Fällen, bei intraarticulären Gelenksschmerzen und nicht konklusivem Röntgenbild im Falle des ausbleibenden Behandlungserfolges den Patienten einer MRT zuzuführen. Nur in ganz speziellen Fällen (Tumore?) werden heute bei Schmerzen im Hüftgelenksbereich noch Computertomographie und Skelettszinitgraphie durchgeführt. Von den zahlreichen intraarticulären Ursachen des Hüftgelenksschmerzes werden im Folgenden die häufigsten Krankheitsbilder kurz dargestellt:

Abb. 1: MRT, coronal, T1-Gewichtung: ausgeprägtes Knochenmarksödem im linken Hüftkopf und Schenkelhals. Die rechte Hüfte zeigt keine krankhaften Veränderungen.

 

Knochenmarksödemsyndrom (KMÖS)
 

Die Patienten leiden unter zum Teil massiven Hüftgelenksschmerzen, die bis zur Gehunfähigkeit führen können. Die klinische Diagnostik ist in diesen Fällen allerdings unspezifisch. Obwohl man die Pathogenese noch kontroversiell diskutiert (Transiente Osteoporose, Algodystrophie, Frühform der Hüftkopfnekrose), wird heute zumeist eine konservative Behandlung empfohlen (Analgetika und Entlastung mittels Stützkrücken), die sich bis zu einem halben Jahr hinziehen kann. Durch Hüftkopfentlastungbohrung können bei diesen Patienten die Schmerzen innerhalb einer Woche zum Abklingen gebracht und die Patienten nach circa sechs Wochen wieder in den Arbeitsprozess eingegliedert werden.

 

Abb. 2: Coronales T1-gewichtetes MRT-Bild: Linke Hüfte: Im oberen Abschnitt des Hüftkopfes kommt ein Osteonekroseareal (abgestorbener Knochen) zur Darstellung. Im Schenkelhals sind noch Bohrkanalreste (Zustand nach Entlastungsbohrung wegen Begleitödembehandlung) erkennbar.

 

Hüftkopfnekrose (HKN)
 

Klinisch zeigen sich völlig unspezifische intraarticuläre Schmerzen, bei Mehrzahl der Patienten lassen sich anamnestisch Risikofaktoren erheben (spezielle Stoffwechselerkrankungen, immun suppremierende Medikamente, Alkohol etc.). Der Spontanverlauf führt zu schweren sekundärarthrotischen Veränderungen. Eine frühzeitige Diagnostik mittels MRT und darauf basierende chirurgische Therapien zur Vermeidung von präarthrotischen Deformitäten ist daher von großer Bedeutung. In den allermeisten Fällen wird jedoch die Diagnose leider bereits im reversiblen Frühstadium gestellt. Therapeutisch lässt sich dann nur mehr eine Schmerzlinderung herbeirufen, der Weg zur Endoprothese ist allerdings vorgezeichnet und kann lediglich durch therapeutische Maßnahmen hinausgezögert werden.

 

Abb. 3: MRT nach Durchführung einer Arthrographie – MR-Arthrographie: Junge Hochleistungssportlerin – linke Hüfte: Im cranolateralen Labrum zeigt sich ein Riss.

 

Labrumläsionen
 

Bei Vorliegen einer Hüftdysplasie oder Torsions-/Versionsfehlstellungen kommt es häufig zu degenerative Labrumveränderungen. Bei jüngeren Menschen sind Labrumläsionen meist auf sportliche Aktivitäten bzw. Traumen zurückzuführen. Die klinische Diagnostik beschränkt sich auf spezifische Provokationstests, die jedoch häufig unspezifisch sind. Eine suffiziente Abklärung einer eventuell vorhandenen Labrumläsion ist heutzutage nur durch eine MR-Arthrographie, eine MRT-Untersuchung nach vorheriger Injektion von Kontrastmittel in das Hüftgelenk, möglich. Therapie der Labrumläsion bei der Hüftdysplasie ist die technische aufwändige biomechanische Umstellung der diysplastischen Hüftgelenkspfanne mit einer gelenksrekonstruierenden Beckenosteotomie mit oder ohne gleichzeitiger Arthrotomie und Labrumresektion. Bei Fehlstellungen ohne dysplastische Komponenten beschränkt man sich meist auf eine Rotationsosteotomie des Femurs. Bei posttraumatischen Labrumläsionen genügt die alleinige Labrumresektion mittels Arthroskopie. Konservative Behandlungsversuche erweisen sich zumeist als frustrant. Nichtbehandelte Labrumläsionen verursachen frühzeitige arthrotische Veränderungen.

Anhand der erwähnten Krankheitsbilder hat sich gezeigt, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Orthopäden entscheidende therapeutische Entwicklungen erst ermöglicht und auch in Zukunft dazu beitragen wird, dass Patienten mit unklaren Schmerzzuständen des Bewegungsapparates frühzeitig und suffizient geholfen werden kann.


Differentialdiagnose des Hüftschmerzes
 

 

 
Extraartikuläre Ursachen Intraartikuläre Ursachen
Bursitiden Infektionen
Insertionstendopathie Aktivierte Arthrose
Muskelverletzungen Synovitis villonodosa
Mb. Piriformissyndrom Chronische Polyarthritis
Syndrom der schnappenden Hüfte Seronegative Spondyloarthropathien (Bechterew, reaktive Arthritis etc.)
Iliosakralgelendsschmerzen Knochenmarkskontusion (bone bruise)
Pseudoradikuläres Syndrom L5 st. p. Epiphysiolysis oder Mb. Perthes
Spinalstenose Chondromatose
Neuromuskuläre Erkrankungen intraartikuläre Tumore
Weichteiltumore Fehl- und Missbildungen
Heterotope Ossifikationen Syndrome der verminderten Anteversion
Intraabdominelle Prozesse intraartikuläre Frakturen
extraartikuläre Frakturen  
   
  Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 6, Mai 2000, S. 3.
   
 
   

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