Im Namen der Republik

Der Oberste Gerichtshof (OGH) hat in der letzten Zeit zwei Urteile gefällt, die nicht nur für die Radiologen, sondern für die gesamte Ärzteschaft von großer Bedeutung sind.

Im Namen der Republik Zwei Urteile des Obersten Gerichtshofes haben folgenschwere Konsequenzen für die österreichischen Radiologen.

Es wurde entschieden, dass Wahlarztkosten im Bereich Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) bei medizinischen Einrichtungen, die keinen Vertrag mit den Krankenkassen haben, nicht erstattet werden. Patienten, die beispielsweise CT- oder MRT-Untersuchungen bei niedergelassenen Fachärzten anstelle von Vertragsambulatorien der Krankenkassen durchführen lassen, wird damit der Rückersatz verwehrt.

Dies gilt auch dann, wenn öffentliche Krankenversicherungsanstalten die Kassenverträge mit privaten Ambulatorien aufkündigen und stattdessen Einrichtungen der öffentlichen Krankenhäuser in Anspruch nehmen. So hat der OGH die Unterlassungsklage eines Kärntner Instituts für Magnetresonanz- und Computertomographie gegen das Landeskrankenhaus Klagenfurt abgewiesen (4 Ob 148/99i), nachdem ein entsprechender Vertrag von der Kärntner Gebietskrankenkasse gekündigt worden war (siehe auch Durchblick 1/98). "Es würden nämlich öffentlich Mittel verschwendet, wenn Krankenanstalten im Bereich der apparativen Medizin vorerst Anschaffungen machen müßten, um Versorgungslücken im extramuralen Bereich durch Ausweitung ihrer Ambulanztätigkeit zu schließen, sich aber später Unterlassungsklagen nachträglich niedergelassener Ärzte ausgesetzt sähen, die dieselben Untersuchungsmethoden wie die Krankenhausambulanzen anbieten", heißt es in dem OGH-Urteil.


Ungebremster Ausbau der Spitalsambulanzen
  Für die Radiologen bedeutet dies, dass sie sich in Zukunft nicht mehr auf das Krankenanstaltengesetz (KAG) berufen können, in dem geregelt ist, in welchen Fällen Krankenanstalten ambulante Untersuchungen durchführen dürfen. Denn laut OGH handelt es sich beim KAG nicht um ein "Schutzgesetz" zugunsten frei praktizierender Ärzte. "Der unbegrenzten Ausweitung der Spitalsambulanzen ist damit Tür und Tor geöffnet", meint dazu Univ.-Dozent Franz Frühwald, Präsident des VBDO.


Qualität und Wirtschaftlichkeit steuern
  In einem zweiten OGH-Urteil (10 ObS 365/98v) geht es um die Frage, inwieweit ein Kostenrückersatz durch die Sozialversicherung gewährt werden kann, wenn eine Untersuchung an einem MRT-Gerät durchgeführt wird, dass nicht im Großgeräteplan enthalten ist. Der OGH entschied in diesem Fall, dass ein Anspruch auf Kostenrückersatz nicht besteht, weil laut ASVG Einzelverträge, die dem Großgeräteplan widersprechen, nichtig sind. Wenn also ein Arzt keinen Einzelvertrag von der Kasse bekommt, hat auch der bei ihm in Behandlung befindliche Patient keinen Rechtsanspruch, sich die Behandlung auf dem Umweg über den Kostenrückersatz abgelten zu lassen. Zwar handelt es sich um einen Wahlarztpatienten, er hat jedoch keinen Anspruch, von der Kasse jene 80 Prozent rückerstattet zu bekommen, die sie im Falle der Behandlung durch einem regulären Vertragspartner bezahlen müßte. Der OGH argumentiert, dass der Großgeräteplan anderenfalls sinnlos wäre, denn er soll den zur Verrechnung berechtigten Ärzten die Rentabilität ihrer Anschaffungen sichern und es zugleich erschweren, dass sich möglichst viele Ärzte möglichst viele Geräte anschaffen, die sich dann rentieren müssen. "Solche Beschränkungen dienen vorrangig dazu, die flächendeckende medizinische Versorgung im Hinblick auf Qualität und Wirtschaftlichkeit zu steuern", meint der OGH.


MRT-Untersuchungen durch Hilfskräfte?

Sichtlich betroffen sind die Radiologen vor allem wegen der vom OGH in Frage gestellten Patientenbeziehung bei der Behandlung mit einem Großgerät. Im OGH-Urteil heißt es nämlich: "Ein besonderes Vertrauensverhältnis hinsichtlich einer ärztlichen Behandlung scheide bei einer MRT-Untersuchung schlechthin aus, weil die Untersuchung bekanntermaßen darin bestehe, dass von einem durch Hilfskräfte bedienten Großapparat computerunterstützte Schichtenbilder des Körpers angefertigt werden." Frühwald kommentiert dazu: "Ein behandelnder Arzt kann solche Bilder weder erzeugen, noch interpretieren. Hierzu braucht man eine langjährige Ausbildung und spezielle Kenntnisse, die nur Radiologen haben. Dieses Urteil hemmt die Entwicklung der Medizin und wirft sie um zehn Jahre zurück."

Gegen die beiden oberstgerichtlichen Entscheidungen kann man in einem österreichischen Rechtszug nichts mehr tun. Offen ist derzeit, inwieweit Ärztekammer und Radiologen eine Klärung vor dem Europäischen Gerichtshof suchen werden.


Virtuelle Endoskopie

Die virtuelle Endoskopie ist ein neues bildgebendes Verfahren, welches durch spezielle Nachverarbeitungstechnik aus einem Datensatz von CT- oder MRT-Schnittbildern erstellt wird.

Aus einem 3D-Bilddatensatz lässt sich ein perspektivischer Eindruck generieren, indem eine künstliche Oberfläche rekonstruiert wird, bei der sich Betrachtungswinkel, Lichtquelle, Tiefenkodierung, Schattierungseffekte und Oberflächeneigenschaften verändert lassen. Mit einer Volumenrekonstruktion kann der gesamte Datensatz zur Erstellung der virtuellen Endoskopie-Bilder verwendet werden, was allerdings eine hohe Rechenleistung des bildproduzierenden Computers voraussetzt.

 

Navigation durch Organgebiete
 

 

Abb. 1: Virtuelle Endoskopie der unteren Nasenhöhlenabschnitte mit Schwellung der linken unteren Nasenmuschel.

 

 

Wichtiger Bestandteil der Interpretation dieser Bilddaten ist die "Navigation" oder der "Durchflug" durch das zu untersuchende Organgebiet. Dabei entsteht ein Effekt, der die Betrachtung der Strukturen "von innen" ermöglicht. Der Originalbilddatensatz im Schnittbildformat bleibt auch bei Verwendung von modernen virtuellen Endoskopie-Techniken die Basis für die Interpretation der jeweiligen Untersuchung.

 

Abb. 2: Virtuelle Bronchoskopie mit Darstellung von subsegmentalen Bronchusaufzweigungen

 

Die klinischen Anwendungsbereiche umfassen folgende Organe und Strukturen: Nase (Abb. 1), Nasennebenhöhlen und Tracheobronchialsystem (Abb. 2) als Landkarte für funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlen-Chirurgien, zur Beurteilung von Kehlkopf sowie Atemwegen, um detaillierte Planungen für Gewebsentnahmen zu ermöglichen.

 

Zusatz zu hochwertigen Schnittbilduntersuchungen
 

 

Abb. 3: Patientin mit positivem Test auf Blut im Stuhl.

Abb. 3a: Sagittal rekonstruiertes CT-Bild mit Abbildung eines 2 cm großen polypoiden Tumors im Rectum.

     
  Abb. 3b: Bild der virtuellen Endoskopie vom selben Bilddatensatz wie das CT-Bild mit Darstellung der Tumoroberfläche.

 

 

Weitere Einsatzbereiche sind die virtuelle Endoskopie des Dickdarms zur möglichst frühzeitigen Erfassung von colorectalen Polypen (Abb. 3), z.B. im Rahmen eines Gesundheitsvorsorgeprogramms. Darmabschnitte, die mit konventioneller Endoskopie nicht erreichbar sind (Dünndarm), können im Rahmen der Abklärung mittels Schnittbildverfahren zusätzlich virtuell endoskopisch eingesehen werden (Abb. 4). Die virtuelle Endoskopie von Gefäßen ermöglicht bei guten technischen Voraussetzungen Angioskopie-Studien von Aorta, Pulmonalarterien, aber auch großen peripheren Gefäßen. Potentielle Bedeutung kann diese Technik bei der Aortendissektion und Aneurysmen, bei arteriellen Stenosen, bei der Lungenembolie oder auch bei tumorösen Infiltrationen von Gefäßwänden erlangen. Weiters können interventionell-radiologische Eingriffe wie z.B. Stent-Platzierungen, Aorten-Stent-Grafts oder Aneurysmen-Embolisationen mit der virtuellen Angioskopie besser geplant werden.

 

Abb. 4: Patient mit bekanntem Morbus Crohn.

Abb. 4a: Axiales CT-Bild mit Wandverdickung und Stenose des präterminalen Ileum.

     
  Abb. 4b: Virtuelles endoskopisches Bild des stenosierten Dünndarmabschnittes.
Fotos: kontraste, Firma Philips

 

 

Die virtuelle Endoskopie wird in der Zukunft nicht als Ersatz für Endoskopien oder Schnittbilduntersuchungen anzusehen sein, sondern sie wird als Zusatz zu hochwertigen Schnittbilduntersuchungen mit der Möglichkeit einer neuen bildgebenden Variante eingesetzt werden. (dt)

 

Die MR-Cholangiopankreaticographie aus Sicht des Chirurgen
 

 

Von Univ.-Prof. Dr. A. Tuchmann,
Chirurgische Abteilung,
Krankenhaus Floridsdorf der Stadt Wien

 

 

Das Gallensteinleiden stellt die häufigste chirurgische Erkrankung dar. Trotz modernster Technologie, wie laparoskopischer Cholecystektomie, sind negative Folgen chirurgischer Behandlung, etwa zurückgelassene Gallengangssteine und Gallengangsläsion, nicht hundertprozentig auszuschließen.

Gallenwegskonkremente liegen mit einer Inzidenz von fünf bis acht Prozent zum Zeitpunkt einer Cholecystektomie vor. Da weniger als die Hälfte dieser Konkremente sonographisch nachgewiesen werden können, sind Choledochussteine eine Hauptursache persistierender Gallenkoliken nach Cholecystektomien. Der präoperative Ausschluss einer Cholangiolithiasis ermöglicht den Verzicht auf eine zeitraubende intraoperative Cholangiographie.

 

Optimierung der chirurgischen Behandlung
 

Die Magnetresonanz-Cholangiopankreaticographie (MRCP) stellt einen wertvollen Beitrag zur Optimierung der chirurgischen Behandlung dar. Trotz technischer Fortschritte in den letzten Jahren ist die Treffsicherheit von Ultraschall und Computertomographie hinsichtlich einer Choledocholithiasis gering. Die von vielen Chirurgen geforderte präoperative intravenöse Cholangiographie birgt die Gefahr der Kontrastmittelallergie in sich, wobei lebergängige jodhältige Kontrastmittel eine deutlich höhere Unverträglichkeitsrate aufweisen als nierengängige jodhältige Kontrastmittel, wie sie für alle anderen radiologischen Anwendungen benutzt werden. Eine grundsätzliche endoskopisch-retrograde Cholangiopankreaticographie (ERCP) vor einer laparoskopischen Cholecystektomie ist nicht indiziert, da diese Methode wegen ihrer Invasivität zu risikoreich wäre. Bei begründetem Verdacht auf Choledocholithiasis und der Absicht die ERCP auch interventionell therapeutisch einzusetzen, führen wir diese interventionelle Maßnahme präoperativ durch. Mit Hilfe der ERCP und der endoskopischen Papillotomie können Gallengangssteine fast immer entfernt werden und der Galleabfluss über die Papille saniert werden. Die Komplikationsrate der endoskopischen Papillotomie beträgt allerdings vier bis zehn Prozent, die Letalität 0,2 bis 1,5 Prozent.

Als risikolose Untersuchung hat sich die MRCP in den vergangenen Jahren bestens bewährt. Sie wird von uns – wann immer möglich – vor einer laparoskopischen Cholecystektomie eingesetzt und hat die präoperative IV-Cholangiographie weitgehend verdrängt (Abb. 1).

 

Abb. 1: Präoperative MRCP. Zwei Gallenblasensteine (gelbe Pfeile), normaler Ductus choledochus (Gallengang; rot).

 

MRCP für postoperative Untersuchungen
 

Hinsichtlich einer Choledocholithiasis (Abb. 2) hat die MRCP eine Sensitivität von 90 Prozent und eine Spezifität von 99 Prozent. Die MRCP zeigt dem Chirurgen ein präoperatives Bild der Gallengänge und des Pankreasganges (Ductus Wirsungianus), wobei die Bildqualität der ERCP (Abb. 3) sehr nahe kommt. Es können die erweiterten ebenso wie die normal kalibrigen Gallenwege erster Ordnung gesehen werden, der Hauptgallengang bis zur Papille sowie Länge und Weite des Ductus cysticus. Die Darstellung des Ductus choledochus gelingt praktisch immer (97 Prozent). Gleiches gilt für die Visualisierung von Gallengangssteinen auch bei nicht erweitertem Ductus choledochus. Auf eine intraoperative Cholangiographie kann damit weitgehend verzichtet werden.

Abb. 2: MRCP. Multiple Konkremente (Steine, Pfeile rot) im Ductus choledochus (Gallengang).
     
  Abb. 3: ERCP. Multiple Choledochuskonkremente
(Gallensteine; gelbe Pfeile).
     
  Abb. 4: MRCP. Normales Bild bei Zustand nach Cholecystektomie (Gallenblasenentfernung; blauer Pfeil).
     

 

 

Die MRCP eignet sich auch für postoperative Untersuchungen (Abb. 4). So beträgt die Treffsicherheit der MRCP bei Gallengangsobstruktion 91 bis 100 Prozent. Das Niveau der Obstruktion kann festgestellt werden. Es können auch Galleleaks im Verlaufe des Gallengangs und seiner Aufzweigungen visualisiert werden.

 

Eingeschränkte Verfügbarkeit
 

Hingegen ermöglicht die ERCP eine Darstellung des Ductus choledochus nur in 90 bis 92 Prozent. Als invasive Untersuchung ist sie nur bei begründetem Verdacht auf Gallengangssteine (Papillenstenose) indiziert, mit der Intention einer gleichzeitigen endoskopischen Papillotomie und Steinextraktion.

Vorteile der MRCP sind einfache und risikolose Anwendung unabhängig von der Ausscheidungsfähigkeit der Leber (z.B. beim Ikterus), ausgezeichnete Sichtbarmachung der Gallenwege präoperativ, Verzicht auf Kontrastmittel, unbeschränkte Wiederholbarkeit sowie postoperative Anwendbarkeit bei Gallengangsobstruktion oder Galleleak.

Nachteile der MRCP sind eingeschränkte Verfügbarkeit und Nichtanwendbarkeit bei Klaustrophobie. Zusammenfassend steht dem Chirurgen mit der MRCP eine ausgezeichnete neue Methode zur Verfügung. Sie macht die präoperative IV-Cholangiographie sowie die rein diagnostische ERCP überflüssig.

 

MRT in der Akutdiagnostik
 

In der Akutdiagnostik sollte die Magnetresonanztomographie speziellen Indikationen vorbehalten sein, insbesondere beim Verdacht auf eine Sinus-Venenthrombose, auf Prozesse im Hirnstamm-bereich und auf entzündlich-autoimmunologische Gefäßerkrankungen bzw. immer dann, wenn sich aus dem klinischen Verlauf aus anderweitiger Diagnostik oder präoperativ eine entsprechende Not-wendigkeit ergibt.

Erwähnenswert ist, dass man in den MRT-Untersuchungen (insbesondere bei T2-Gewichtung) bei Migränepatienten routinemäßig kleine hyperdense Areale finden kann, die klinisch unbedeutend sind, meist wieder remittieren (und manchmal zu differentialdiagnostischen Komplikationen führen können).

Zusammenfassend sind weitere technische Durchuntersuchungen mit CT und eventuell MRT abge-sehen von den Fällen eine eindeutigen symptomatischen Kopfschmerzes dann ratsam, wenn zen-tralneurologische Ausfälle oder ein organisches Psychosyndrom vorliegen. Gleiches gilt bei Änderung der Be-wußtseinslage, Nackensteifigkeit und Fieber, sowie bei besonderer Heftigkeit des Kopfschmerzes oder Änderung eines vorbestehenden Kopfschmerztypus.

 

Technische Erläuterung zur Colangiopankreaticographie
Die neue Form der Cholangiopankreaticographie beruht auf der RARE-Technik (Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement), mit der nach nur einer Anregung der Wasserstoffprotonen im Körper ein kompletter Datensatz mit selektiver Darstellung von Strukturen mit sehr langer T2-Relaxation aufgenommen werden kann. Bei geeigneter Platzierung des Anregungsvolumens im Oberbauch gelingt es hiermit, Signale von Galle, Pankreassekret und Duodenalflüssigkeit ohne Überlagerung durch Gewebesignale der Organstrukturen aufzufangen.
Eine komplette Projektionsdarstellung von Gallenwegen und Pankreasgang benötigt mit einer Ortsauflösung von 0,7 bis 0,8 mm eine Aufnahmezeit von weniger als fünf Sekunden. Die ausschließliche Darstellung von Gallenwegen und Ductus pankreaticus mit multidirektionalen Projektionen überschreitet fünf Minuten nicht und benötigt keinerlei vorbereitende Maßnahmen für den Patienten. Da der Datensatz als Projektion gewonnen wird, ist eine zeit- und rechenaufwendige Bildverarbeitung nicht erforderlich.
(Univ.-Prof. Dr. Tuchmann, Prim. Dr. Reuther)

 

  Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 5, Dezember 1999, S. 3.
   
 
   

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