Wann gibt es endlich Gruppenpraxen?

Rein rechtlich sind Gruppenpraxen bereits möglich. Trotzdem gibt es bis dato noch keine kassenrechtliche Regelung dafür. Warum dies so ist, hängt naturgemäß vom Blickwinkel des Betrachters ab. Sicher ist derzeit nur, dass alle Beteiligten das Wohl des Patienten im Auge haben.

Cartoon: Eugen Kment

 

Die Vorteile von Gruppenpraxen liegen auf der Hand: Dadurch, dass sich die Ärzte gegenseitig entlasten können, bleibt letztlich mehr Zeit für den Patienten. Auch die Ordinationszeiten lassen sich verlängern und Nacht- und Wochenenddienste ausdehnen. Lange Wartezeiten könnten dadurch vermieden werden. Darüber hinaus kann im Rahmen einer Gruppenpraxis auch ein größeres medizinisches Leistungsspektrum angeboten werden, was wiederum die Anfahrtswege für die Patienten minimiert. Ein weiterer Vorteil ist – insbesondere bei kapitalintensiven Ordinationen, wie radiologischen Instituten oder Labors – die Risikostreuung bei der Anschaffung von zumeist sehr teuren medizinischen Spezialgeräten.

Zwar sind sich die Beteiligten darüber einig, dass die Aus- und Belastung der niedergelassenen Ärzte durch immer früher aus den Spitälern entlassene Patienten steigt, doch der wichtige Ausbau des extramuralen Bereichs steht weiterhin aus. Warum?


Vorteile für alle Beteiligten
  Dr. Peter Scholz, Abteilungsleiter im Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, meint dazu, dass es im derzeitigen Stadium der Verhandlungen insbesondere unterschiedliche Sichtweisen gibt: "Die Ärztekammer sieht die Gruppenpraxis primär als Modell für eine Nachfolgepraxis, beispielsweise wenn ein älterer Arzt für fünf Jahre mit einem jüngeren Kollegen eine Gruppenpraxis eingeht. Der Kassenvertrag geht dann auf den jüngeren Arzt über. Unser Standpunkt dabei ist, dass die Vorteile bei diesem Modell für alle drei Beteiligten, den Patienten, den Arzt und den Krankenversicherungsträger, gegeben sein müssen."

Mag. Martin Stickler, Pressesprecher der Österreichischen Ärztekammer, ortet die Gründe, warum es in Österreich de facto noch keine Gruppenpraxen gibt, anderswo: "Woran es sich zur Zeit spießt, liegt vor allem am hinhaltenden Widerstand der Krankenkassen, die große Schwierigkeiten machen, was den kassenrechtlichen Status der Gruppenpraxen betrifft. Bevor sie die Gruppenpraxen nicht mit Kassenverträge ausgestattet haben, sind sämtliche Vorteile für Ärzte und Patienten inexistent."

Stickler weiter: "Sobald der kassenrechtliche Status geklärt ist, wird es Gruppenpraxen geben, wobei die Kassen in mehrfacher Form Garantien haben möchten, die im Grunde genommen skurril sind. So sollen Gruppenpraxen nicht mehr kosten als Einzelpraxen. Nun ist es aber der Sinn von Gruppenpraxen, mehr Leistungen und das vor allem spitalsentlastend anzubieten. Was jetzt in den Spitälern nicht mehr geleistet werden kann, sollte also in niedergelassenen Praxen geleistet werden. Wir haben es also hier mit einer Erhöhung der Leistungsqualität und -quantität der niedergelassenen Praxen zu tun. Der Einwand des Hauptverbandes, es darf nicht mehr kosten, ist grotesk."


Erhöhung der Leistungsqualität
 

Auf die Tarife bei Gruppenpraxen angesprochen, entgegnet Scholz, dass gerade bei technischen Fächern Rationalisierungseffekte eintreten können, die teilweise auch über die Tarife an die Versicherungsträger weitergegeben werden müssen.

Und wann wird es nun endlich Gruppenpraxen geben? Während sich der Vertreter des Hauptverbandes nicht festlegen möchte, meint Stickler: "Ab wann es letztlich Gruppenpraxen geben wird, hängt nicht zuletzt von einer klaren politischen Vorgabe gegenüber den Krankenkassen ab. Und hier bin ich zuversichtlich, weil Parlamentarier wie auch Landespolitiker aller Fraktionen immer wieder betonen, wie wichtig der Ausbau der extramuralen Medizin ist, nicht zuletzt durch Gruppenpraxen."


MR-Angiographie (MRA)

Bei der herkömmlichen Angiographie wird in ein bestimmtes Gefäß ein jodhaltiges Kontrastmittel injiziert, das sich anschließend im Blut in Flußrichtung verteilt. So erhält man von einem gewählten Blickwinkel aus ein Einzelbild des Gefäßinnenraumes. Die Magnetresonanz-Angiographie (MRA) geht anders vor: Es wird nicht das Blutvolumen dargestellt, sondern eine bestimmte physikalische Eigenschaft des Blutes, beispielsweise der Magnetiserungszustand oder die lokale Geschwindigkeit.

Abb. 1: 3D-TOF MRA der Hirngefäße (ohne KM): Es zeigen sich deutliche arterosklerotische Veränderungen im Bereich der linken Arteria cerebri media.

 

 

Die MRA stellt nicht nur ein einzelnes Gefäß dar, sondern die Gesamtheit der Gefäße im Bildvolumen. Es wird keine einzelne Ansicht, sondern im Allgemeinen ein dreidimensionales Datenvolumen erstellt, aus welchem nachträglich beliebige Projektionen berechnet werden können. Da die Qualität der Abbildung der Gefäße von der Hämodynamik des Blutflusses abhängt, ergibt sich eine gewisse Verwandtschaft mit der Dopplersonographie. Allerdings ist die anatomische Gefäßdarstellung der MRA dem Ultraschall überlegen.

 

Abb. 2: KM-MRA der Halsgefäße Beiderseits finden sich ausgeprägte arterosklerotische Veränderungen im Bereich der Arteria carotis externa. Eine geringe Stenose auch im Bereich der linken Arteria vertebralis erkennbar. Die übrigen hirnversorgenden Gefäße sind unauffällig.
     
  Abb. 3: KM-MRA des Abdominalbereiches: Aneurysmatische Ausweitung der Bauchaorta im unteren Abschnitt. Im Anschluß daran arterosklerotische Veränderungen an den Beckengefäßen.

 

 

 

Die MRA kombiniert also zum Teil die Vorteile von digitaler Subtraktionsangiographie und Ultraschall und erlaubt neben der Gefäßdarstellung Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Hämodynamik. Sie erfordert also sowohl Kenntnisse der Gefäßanatomie und Pathologie als auch profundes Wissen in der normalen und pathologischen Hämodynamik. Die MRA gewinnt zunehmend an Bedeutung bei der Abklärung vaskulärer Veränderungen. Dies beruht vor allem auf der Nicht-Invasivität bzw. nur geringen Invasivität verglichen mit der herkömmlichen Katheterangiographie.

 

Abb. 4: KM-MRA nach Nierentransplantation: Transplantatgefäß und Beckengefäß stellen sich völlig regulär dar. Es findet sich kein Hinweis auf eine Engstellung im Anastomosenbereich.
     
  Abb. 5: KM-MRA der Beckengefäße: Hochgradige Stenose an der linken Arteria iliaca communis.

 

 

Einsatz von Kontrastmittel
 

Die Gefäßdarstellung mittels MR-Angiographie gelingt zwar grundsätzlich ohne Verwendung von Kontrastmittel (KM), allerdings haben in den letzten zwei Jahren technische Neuerungen den KM-Einsatz in der MRA in den Vordergrund gerückt, sodass sich mittlerweile auch die großen Gefäße im Brust- und Bauchbereich sowie an Armen und Beinen mit ausreichender Genauigkeit darstellen lassen. Es wird dabei KM in eine Vene im Ellenbogenbereich appliziert. Eine intraarterielle Kathetertechnologie wird nicht eingesetzt. Die MRA ist heute aus dem Routinebetrieb nicht mehr wegzudenken und hat in einzelnen Gefäßbereichen die herkömmliche Angiographie in diagnostischer Hinsicht teilweise ersetzt.

Abb. 6: KM-MRA: Die Abbildung zeigt einen aus vier hintereinander angefertigten Serien zusammengestellten Gefäßbaum mit einem subclaviofemoralen Bypass.
     
  Abb. 7: KM-MRA des Beckens und der Beingefäße
a) rote Pfeile: normal
b) gelbe Pfeile: ausgeprägte degenerative Veränderungen im Adduktorenkanal
Verschluß der Arteria femoralis superficialis und Versorgung des rechten Beins über Kollateralgefäße

 

 

Pathologische Veränderungen an den das Hirn versorgenden Gefäßen werden mit der hochauflösenden MRA gut und sicher erfaßt. Krankhafte Veränderungen wie abnorme Ausweitungen oder Verengungen an der Schlagader im Brust- und Bauchbereich lassen sich risikolos und einfach darstellen. Mehr und mehr kommt die MRA auch als Untersuchungsmethode der ersten Wahl bei der Abklärung eines nierengefäßbedingten Hochdruckes zum Einsatz. Neueste technische Entwicklungen – insbesondere der Einsatz der MR-MRA – erlauben nun auch eine gute Beurteilung der Gefäße im Becken- und Beinbereich. Da die MRA für den Patienten keine Ergebnisse liefert, ist ihr Stellenwert im praetherapeutischen und insbesondere im praeoperativen Bereich zunehmend im Steigen begriffen.

 

Apparative Diagnostik bei Kopfschmerzen
 

 

Von Univ.-Prof. Dr. Peter Wessely,
Neurologische Universitätsklinik, AKH Wien

 

 

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen, die einen Patienten zum Arzt führen. Es bestehen verständlicherweise große Streubreiten bezüglich der Intensität der Schmerzen, in der Frequenz und natürlich auch bei der potentiellen Gefährlichkeit (von Katerkopfschmerz bis zur Subarachnoidalblutung).

 

3D-Darstellung eines Hirntumors (grün) und der großen Hirngefäße (rot) im MRT

 

Die Untersuchungserfordernisse etwa in Hinblick auf technische Zusatzbefunde haben differenzierte Erfordernisse. Man unterscheidet zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen, wobei sich in umfangreichen Statistiken zeigt, dass die primären Kopfschmerzen überwiegen. Primäre Kopfschmerzen sind solche, bei denen keine grobmorphologische strukturelle Läsion als Ursache nachgewiesen werden kann. Dazu gehört die Migräne mit heftigen, meist halbseitigen Kopfschmerzattacken und begleitenden Symptomen, wie beispielsweise Übelkeit, sowie der episodische bzw. chronische Spannungskopfschmerz mit dem mehr druckartigen Schmerzcharakter ohne maßgebliche Begleitsymptome.

Demnach wird für Migräne und den Spannungskopfschmerz bei routinemäßigem Verlauf der Erkrankung und Beginn in der Kindheit bzw. im jüngeren Erwachsenenalter keine weitere spezielle technische Diagnostik erforderlich sein. Dennoch sollte jeder Patient mit einem chronifizierten Kopfschmerz einmal einer überblicksmäßigen Ausschlußdiagnostik bezüglich eines intrakraniellen latenten Herdbefundes (im Einvernehmen zwischen Patient und Arzt) zu einem Neuroimaging zugewiesen werden können. Eine diesbezügliche Indikation kann auch eine Tumorphobie darstellen, die in einem ausführlichen psychotherapeutisch orientierten Gespräch nicht aufgelöst werden kann. Man sollte es jedoch bei einer einmaligen Untersuchung bewenden lassen.


CT als Überblicks-Screening
 

 

MRT: chronisches subdurales Hämatom (rot)
     
  MR-Angiographie: AV-Malformation re. (gelb) mit breiter, atypischer Drainagevene (rot)
     
  MRT bei alter Subarachnoidal-
blutung: Depots von Bluteisen (rot); Artefakt (gelb)
     
  Hydrocephalus (ausgeweitete Seitenventrikel rot umrandet)

 

Für das Überblicks-Screening eignet sich am besten die Computertomographie, die zunächst ohne Kontrastmittel erfolgen sollte. Bei Patienten mit Kopfschmerzbeginn nach dem 40. Lebensjahr, Verlaufsauffälligkeiten, besonders heftiger Ausprägung oder nicht eindeutig zuordenbaren Begleiterscheinungen (z.B. Differentialdiagnose: Aura einer Migräne oder TIA) sollten weitere Untersuchungen folgen: je nach Erfordernis in erster Linie Computertomogramm mit Kontrastmittel und/oder Magnetresonanztomographie, des weiteren auch EEG, Dopplersonographie, Isotopenverfahren (SPECT), aber auch Blut- u. Liquoruntersuchungen etc.

Die zweite Gruppe der sekundären, grob organisch bedingten, also symptomatischer Kopfschmerzen wird zwar seltener beobachtet, ist aber in der diagnostischen Zuordnung und Durchuntersuchung wesentlich aufwendiger. Der Kopfschmerz ist dabei meist nicht so charakteristisch, dass man ohne weitere Detailkenntnisse oder Befundergebnisse auf die Ursache rückschließen könnte.

 

SAB immer möglich
 

Im Rahmen dieses Artikels ist es nicht möglich, alle in Frage kommenden Ätiologien zu diskutieren, stattdessen können nur einige Aspekte angerissen werden. Ein akuter erstmalig aufgetretener (und fakultativ rezidivierender) Kopfschmerz in heftiger Intensität, muss raschest mit einem bildgebenden Verfahren (am günstigsten zunächst CT) abgeklärt werden. Differentialdiagnostisch ist dabei an einen akuten Infekt mit meningealer Beteiligung (begleitend meist Fieber) oder akut erhöhten Hirndruck bei Raumforderung in der hinteren Schädelgrube (häufig Erbrechen, Stauungspapillen) bzw. die Manifestation eines Hydrocephalus zu denken. Die akute Subarachnoidalblutung (SAB; besonders heftig, peitschenschlagartig, vielfach ohne Bewusstseinstrübung oder fokaler Neurologie) ist in jedem Lebensalter möglich und kann sich auch ohne vorausgehende körperliche Belastung manifestieren. Der Verdacht auf eine SAB macht nicht nur eine Spitalseinweisung erforderlich, sondern auch die rascheste Durchführung einer Computertomographie, welche in einem sehr hohen Prozentsatz den Nachweis einer Blutung erlaubt (in Zweifelsfällen Lumbalpunktion). Wenn sich im bildgebenden Verfahren Hinweise auf eine lokalisierte Blutungsquelle ergeben, kann in einem weiteren Schritt eine gezielte CT-Angiographie (Malformation?) angeschlossen werden, eventuell um weitere, stumme Aneurysmen zu entdecken, eine MRT-Überblicksangiographie bzw. eine digitale Subtraktionsangiographie des gesamten cerebralen Gefäßgebietes.

Im höheren Lebensalter ist vor allem an die Erstmanifestation eines intrakraniellen Tumors (neurologische Ausfälle?) oder eine intracerebrale Blutung (RR?) zu denken.

 

Dauerkopfschmerz
 

 

MRT: Bösartiger, die Mittellinie überschreitender Hirntumor (Glioblastom, gelb umrandet)
     
  CT: gutartiger Tumor (Meningeom, gelb umrandet)
     
  MRT: Alter (gelb) und frischer (rot) Infarkt

 

Die häufigsten Ursachen eines Dauerkopfschmerzes, abgesehen von Prozessen in Nebenhöhlen, Kiefer-, Augen- und HWS-Bereich, sind Raumforderungen, eventuell – insbesondere auch nach einem banalen Trauma – eine intrakranielle raumfordernde Blutung (chronisches Subduralhämatom), manchmal auch ein entzündlicher Gefäßprozess.

Die Computertomographie wird demnach in den meisten Fällen zur Abklärung symptomatischer Kopfschmerzen das maßgeblichste und bereits im Vorfeld einzusetzende Diagnosehilfsmittel sein und man wird dabei mit hoher Trefferwahrscheinlichkeit zumindest die potentiell gefährlichsten Ursachen nachweisen können. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist günstig.

 

MRT in der Akutdiagnostik
 

In der Akutdiagnostik sollte die Magnetresonanztomographie speziellen Indikationen vorbehalten sein, insbesondere beim Verdacht auf eine Sinus-Venenthrombose, auf Prozesse im Hirnstammbereich und auf entzündlichautoimmunologische Gefäßerkrankungen bzw. immer dann, wenn sich aus dem klinischen Verlauf aus anderweitiger Diagnostik oder präoperativ eine entsprechende Notwendigkeit ergibt.

Erwähnenswert ist, dass man in den MRT-Untersuchungen (insbesondere bei T2-Gewichtung) bei Migränepatienten routinemäßig kleine hyperdense Areale finden kann, die klinisch unbedeutend sind, meist wieder remittieren (und manchmal zu differentialdiagnostischen Komplikationen führen können).

Zusammenfassend sind weitere technische Durchuntersuchungen mit CT und eventuell MRT abgesehen von den Fällen eine eindeutigen symptomatischen Kopfschmerzes dann ratsam, wenn zentralneurologische Ausfälle oder ein organisches Psychosyndrom vorliegen. Gleiches gilt bei Änderung der Bewußtseinslage, Nackensteifigkeit und Fieber, sowie bei besonderer Heftigkeit des Kopfschmerzes oder Änderung eines vorbestehenden Kopfschmerztypus.

 

  Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 4, Juli 1999, S. 3 f.
   
 

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