Bei der herkömmlichen Angiographie wird in ein bestimmtes Gefäß ein jodhaltiges Kontrastmittel injiziert, das sich anschließend im Blut in Flußrichtung verteilt. So erhält man von einem gewählten Blickwinkel aus ein Einzelbild des Gefäßinnenraumes. Die Magnetresonanz-Angiographie (MRA) geht anders vor: Es wird nicht das Blutvolumen dargestellt, sondern eine bestimmte physikalische Eigenschaft des Blutes, beispielsweise der Magnetiserungszustand oder die lokale Geschwindigkeit.

Abb. 1: 3D-TOF MRA der Hirngefäße (ohne KM): Es zeigen sich deutliche arterosklerotische Veränderungen im Bereich der linken Arteria cerebri media.

Die MRA stellt nicht nur ein einzelnes Gefäß dar, sondern die Gesamtheit der Gefäße im Bildvolumen. Es wird keine einzelne Ansicht, sondern im Allgemeinen ein dreidimensionales Datenvolumen erstellt, aus welchem nachträglich beliebige Projektionen berechnet werden können. Da die Qualität der Abbildung der Gefäße von der Hämodynamik des Blutflusses abhängt, ergibt sich eine gewisse Verwandtschaft mit der Dopplersonographie. Allerdings ist die anatomische Gefäßdarstellung der MRA dem Ultraschall überlegen.

		Abb. 2: KM-MRA der Halsgefäße Beiderseits finden sich ausgeprägte arterosklerotische Veränderungen im Bereich der Arteria carotis externa. Eine geringe Stenose auch im Bereich der linken Arteria vertebralis erkennbar. Die übrigen hirnversorgenden Gefäße sind unauffällig.
		Abb. 3: KM-MRA des Abdominalbereiches: Aneurysmatische Ausweitung der Bauchaorta im unteren Abschnitt. Im Anschluß daran arterosklerotische Veränderungen an den Beckengefäßen.

Die MRA kombiniert also zum Teil die Vorteile von digitaler Subtraktionsangiographie und Ultraschall und erlaubt neben der Gefäßdarstellung Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Hämodynamik. Sie erfordert also sowohl Kenntnisse der Gefäßanatomie und Pathologie als auch profundes Wissen in der normalen und pathologischen Hämodynamik. Die MRA gewinnt zunehmend an Bedeutung bei der Abklärung vaskulärer Veränderungen. Dies beruht vor allem auf der Nicht-Invasivität bzw. nur geringen Invasivität verglichen mit der herkömmlichen Katheterangiographie.

		Abb. 4: KM-MRA nach Nierentransplantation: Transplantatgefäß und Beckengefäß stellen sich völlig regulär dar. Es findet sich kein Hinweis auf eine Engstellung im Anastomosenbereich.
		Abb. 5: KM-MRA der Beckengefäße: Hochgradige Stenose an der linken Arteria iliaca communis.

Die Gefäßdarstellung mittels MR-Angiographie gelingt zwar grundsätzlich ohne Verwendung von Kontrastmittel (KM), allerdings haben in den letzten zwei Jahren technische Neuerungen den KM-Einsatz in der MRA in den Vordergrund gerückt, sodass sich mittlerweile auch die großen Gefäße im Brust- und Bauchbereich sowie an Armen und Beinen mit ausreichender Genauigkeit darstellen lassen. Es wird dabei KM in eine Vene im Ellenbogenbereich appliziert. Eine intraarterielle Kathetertechnologie wird nicht eingesetzt. Die MRA ist heute aus dem Routinebetrieb nicht mehr wegzudenken und hat in einzelnen Gefäßbereichen die herkömmliche Angiographie in diagnostischer Hinsicht teilweise ersetzt.

		Abb. 6: KM-MRA: Die Abbildung zeigt einen aus vier hintereinander angefertigten Serien zusammengestellten Gefäßbaum mit einem subclaviofemoralen Bypass.
		Abb. 7: KM-MRA des Beckens und der Beingefäße a) rote Pfeile: normal b) gelbe Pfeile: ausgeprägte degenerative Veränderungen im Adduktorenkanal Verschluß der Arteria femoralis superficialis und Versorgung des rechten Beins über Kollateralgefäße

Pathologische Veränderungen an den das Hirn versorgenden Gefäßen werden mit der hochauflösenden MRA gut und sicher erfaßt. Krankhafte Veränderungen wie abnorme Ausweitungen oder Verengungen an der Schlagader im Brust- und Bauchbereich lassen sich risikolos und einfach darstellen. Mehr und mehr kommt die MRA auch als Untersuchungsmethode der ersten Wahl bei der Abklärung eines nierengefäßbedingten Hochdruckes zum Einsatz. Neueste technische Entwicklungen – insbesondere der Einsatz der MR-MRA – erlauben nun auch eine gute Beurteilung der Gefäße im Becken- und Beinbereich. Da die MRA für den Patienten keine Ergebnisse liefert, ist ihr Stellenwert im praetherapeutischen und insbesondere im praeoperativen Bereich zunehmend im Steigen begriffen.

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen, die einen Patienten zum Arzt führen. Es bestehen verständlicherweise große Streubreiten bezüglich der Intensität der Schmerzen, in der Frequenz und natürlich auch bei der potentiellen Gefährlichkeit (von Katerkopfschmerz bis zur Subarachnoidalblutung).

3D-Darstellung eines Hirntumors (grün) und der großen Hirngefäße (rot) im MRT

Die Untersuchungserfordernisse etwa in Hinblick auf technische Zusatzbefunde haben differenzierte Erfordernisse. Man unterscheidet zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen, wobei sich in umfangreichen Statistiken zeigt, dass die primären Kopfschmerzen überwiegen. Primäre Kopfschmerzen sind solche, bei denen keine grobmorphologische strukturelle Läsion als Ursache nachgewiesen werden kann. Dazu gehört die Migräne mit heftigen, meist halbseitigen Kopfschmerzattacken und begleitenden Symptomen, wie beispielsweise Übelkeit, sowie der episodische bzw. chronische Spannungskopfschmerz mit dem mehr druckartigen Schmerzcharakter ohne maßgebliche Begleitsymptome.

Demnach wird für Migräne und den Spannungskopfschmerz bei routinemäßigem Verlauf der Erkrankung und Beginn in der Kindheit bzw. im jüngeren Erwachsenenalter keine weitere spezielle technische Diagnostik erforderlich sein. Dennoch sollte jeder Patient mit einem chronifizierten Kopfschmerz einmal einer überblicksmäßigen Ausschlußdiagnostik bezüglich eines intrakraniellen latenten Herdbefundes (im Einvernehmen zwischen Patient und Arzt) zu einem Neuroimaging zugewiesen werden können. Eine diesbezügliche Indikation kann auch eine Tumorphobie darstellen, die in einem ausführlichen psychotherapeutisch orientierten Gespräch nicht aufgelöst werden kann. Man sollte es jedoch bei einer einmaligen Untersuchung bewenden lassen.

		MRT: chronisches subdurales Hämatom (rot)
		MR-Angiographie: AV-Malformation re. (gelb) mit breiter, atypischer Drainagevene (rot)
		MRT bei alter Subarachnoidal- blutung: Depots von Bluteisen (rot); Artefakt (gelb)
		Hydrocephalus (ausgeweitete Seitenventrikel rot umrandet)

Für das Überblicks-Screening eignet sich am besten die Computertomographie, die zunächst ohne Kontrastmittel erfolgen sollte. Bei Patienten mit Kopfschmerzbeginn nach dem 40. Lebensjahr, Verlaufsauffälligkeiten, besonders heftiger Ausprägung oder nicht eindeutig zuordenbaren Begleiterscheinungen (z.B. Differentialdiagnose: Aura einer Migräne oder TIA) sollten weitere Untersuchungen folgen: je nach Erfordernis in erster Linie Computertomogramm mit Kontrastmittel und/oder Magnetresonanztomographie, des weiteren auch EEG, Dopplersonographie, Isotopenverfahren (SPECT), aber auch Blut- u. Liquoruntersuchungen etc.

Die zweite Gruppe der sekundären, grob organisch bedingten, also symptomatischer Kopfschmerzen wird zwar seltener beobachtet, ist aber in der diagnostischen Zuordnung und Durchuntersuchung wesentlich aufwendiger. Der Kopfschmerz ist dabei meist nicht so charakteristisch, dass man ohne weitere Detailkenntnisse oder Befundergebnisse auf die Ursache rückschließen könnte.

Im Rahmen dieses Artikels ist es nicht möglich, alle in Frage kommenden Ätiologien zu diskutieren, stattdessen können nur einige Aspekte angerissen werden. Ein akuter erstmalig aufgetretener (und fakultativ rezidivierender) Kopfschmerz in heftiger Intensität, muss raschest mit einem bildgebenden Verfahren (am günstigsten zunächst CT) abgeklärt werden. Differentialdiagnostisch ist dabei an einen akuten Infekt mit meningealer Beteiligung (begleitend meist Fieber) oder akut erhöhten Hirndruck bei Raumforderung in der hinteren Schädelgrube (häufig Erbrechen, Stauungspapillen) bzw. die Manifestation eines Hydrocephalus zu denken. Die akute Subarachnoidalblutung (SAB; besonders heftig, peitschenschlagartig, vielfach ohne Bewusstseinstrübung oder fokaler Neurologie) ist in jedem Lebensalter möglich und kann sich auch ohne vorausgehende körperliche Belastung manifestieren. Der Verdacht auf eine SAB macht nicht nur eine Spitalseinweisung erforderlich, sondern auch die rascheste Durchführung einer Computertomographie, welche in einem sehr hohen Prozentsatz den Nachweis einer Blutung erlaubt (in Zweifelsfällen Lumbalpunktion). Wenn sich im bildgebenden Verfahren Hinweise auf eine lokalisierte Blutungsquelle ergeben, kann in einem weiteren Schritt eine gezielte CT-Angiographie (Malformation?) angeschlossen werden, eventuell um weitere, stumme Aneurysmen zu entdecken, eine MRT-Überblicksangiographie bzw. eine digitale Subtraktionsangiographie des gesamten cerebralen Gefäßgebietes.

Im höheren Lebensalter ist vor allem an die Erstmanifestation eines intrakraniellen Tumors (neurologische Ausfälle?) oder eine intracerebrale Blutung (RR?) zu denken.

		MRT: Bösartiger, die Mittellinie überschreitender Hirntumor (Glioblastom, gelb umrandet)
		CT: gutartiger Tumor (Meningeom, gelb umrandet)
		MRT: Alter (gelb) und frischer (rot) Infarkt

Die häufigsten Ursachen eines Dauerkopfschmerzes, abgesehen von Prozessen in Nebenhöhlen, Kiefer-, Augen- und HWS-Bereich, sind Raumforderungen, eventuell – insbesondere auch nach einem banalen Trauma – eine intrakranielle raumfordernde Blutung (chronisches Subduralhämatom), manchmal auch ein entzündlicher Gefäßprozess.

Die Computertomographie wird demnach in den meisten Fällen zur Abklärung symptomatischer Kopfschmerzen das maßgeblichste und bereits im Vorfeld einzusetzende Diagnosehilfsmittel sein und man wird dabei mit hoher Trefferwahrscheinlichkeit zumindest die potentiell gefährlichsten Ursachen nachweisen können. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist günstig.

In der Akutdiagnostik sollte die Magnetresonanztomographie speziellen Indikationen vorbehalten sein, insbesondere beim Verdacht auf eine Sinus-Venenthrombose, auf Prozesse im Hirnstammbereich und auf entzündlichautoimmunologische Gefäßerkrankungen bzw. immer dann, wenn sich aus dem klinischen Verlauf aus anderweitiger Diagnostik oder präoperativ eine entsprechende Notwendigkeit ergibt.

Erwähnenswert ist, dass man in den MRT-Untersuchungen (insbesondere bei T2-Gewichtung) bei Migränepatienten routinemäßig kleine hyperdense Areale finden kann, die klinisch unbedeutend sind, meist wieder remittieren (und manchmal zu differentialdiagnostischen Komplikationen führen können).

Zusammenfassend sind weitere technische Durchuntersuchungen mit CT und eventuell MRT abgesehen von den Fällen eine eindeutigen symptomatischen Kopfschmerzes dann ratsam, wenn zentralneurologische Ausfälle oder ein organisches Psychosyndrom vorliegen. Gleiches gilt bei Änderung der Bewußtseinslage, Nackensteifigkeit und Fieber, sowie bei besonderer Heftigkeit des Kopfschmerzes oder Änderung eines vorbestehenden Kopfschmerztypus.