Impingement: Schmerzsymptomatik des Schultergelenks

Univ. Prof. Dr. Heinz Martinek,
Abteilung für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie,
Krankenhaus Krems

Das Impingement wird meist durch degenerative Veränderungen von Knochen oder Sehnen hervorgerufen. Als beste Diagnosemethode hat sich die Magnetresonanztomographie (MRT) erwiesen.

In ungefährer Übersetzung bedeutet Impingement "das Stoßen gegen" und tritt meist im vorderen Teil des Schultergelenks unter der Schulterhöhe auf. Dort befindet sich eine anatomische Enge, durch die wichtige Sehnen, wie bspw. die Rotatorenmanschette oder die Bizepssehne laufen. Durch pathologische Veränderungen kann dieser Raum noch weiter eingeengt werden.

Magnetresonanztomographie
Beste Methode für die Diagnose des Impingement der Schulter ist die Magnetresonanztomographie.


Ursache meist degenerative Veränderungen
Durch degenerative Prozesse entstehen oft Knochenkanten und Sehnenverkalkungen. Der normale Bewegungsablauf wird gestört. Schmerzen sind die Folge. Eine weitere Ursache für ein Impingement kann eine Dezentrierung des Oberarmkopfes sein. Die Sehnen der Rotatorenmanschette haben die Aufgabe, den Oberarmkopf zu zentrieren und in der richtigen Position zu halten. Durch einen Sehnenriss kann der Kopf nicht mehr zentriert werden und gleitet meist nach vorne und teilweise aus der Pfanne heraus. Dadurch kommt es vor allem bei der Vorwärtsbewegung zu einem „Anstoßen“ des Oberarmkopfes am Acromion. Seit Neuem ist auch ein hinteres, oberes Impingement bekannt, das vor allem bei jugendlichen Sportlern auftritt. Es entsteht durch eine Auswärtsdrehung und ein Hochheben des Armes in der Schulter (Wurfstellung). Teile der Rotatorenmanschette werden dabei am hinteren, oberen Pfannenrand eingeklemmt.


Befund-Objektivierung und -Quantifizierung durch Bildgebung
Die klinischen Symptome eines Impingements sind Schmerzen, insbesondere auch nachts, ein Krachen oder Einklemmungen bei Bewegungen, eine Einschränkung der Beweglichkeit und eine Schwäche des Armes in unterschiedlichem Ausmaß. Das Impingementsyndrom lässt sich anhand von klinischen Untersuchungsmethoden und bildgebenden Verfahren diagnostizieren. Die bildgebende Diagnostik beim Impingement beginnt in der Regel mit konventionellen Röntgenaufnahmen. Indirekte Zeichen des Impingements werden dargestellt, fortgeschrittene Rupturen mit Humeruskopfhochstand diagnostiziert und das Ausmaß einer Arthrose zur Ansicht gebracht. Ein erfahrener und kritischer Untersucher kann zusätzlich mit Hilfe der Sonographie Veränderungen der Weichteile (Rotatorenmanschette und Schleimbeutel) feststellen.


MRT am besten für Diagnose
Die MRT ist die aussagekräftigste und kompletteste Methode zur Diagnostik. Für chirurgische Therapieentscheidungen sowie die dazugehörende Operationsplanung ist auch die MR-Arthrographie in Betracht zu ziehen. Sie erhöht die Genauigkeit bei diskreten Läsionen. Die Treffsicherheit wird in der Literatur zwischen 89 und 98 Prozent angegeben. Die Arthrographie ohne Ergänzung durch eine Schnittbildmethode (CT oder MRT) spielt nur noch eine geringe Rolle bei der Abklärung des Impingementsyndroms.


Untersuchungstechnik
Bei der Vermutung auf Impingement wird das Schultergelenk aufgrund des komplizierten dreidimensionalen Aufbaues der angrenzenden Sehnen- und Muskelgruppen in drei Schnittebenen untersucht: Transversale T2-betonte Bilder, paracoronale T1-betonte und T2-betonte Bilder mit Fettunterdrückung sowie parasagittale T2-betonte Bilder. Um eine optimale Bildqualität zu erreichen, wird eine Oberflächenspule verwendet, das Untersuchungsfeld auf den Bereich des Gelenkes eingeschränkt und eine hochauflösende Bildmatrix verwendet. Das Gelenk und die umgebenden Weichteile sollen dabei übersichtlich und klar dargestellt werden, um Signalveränderungen der Sehnen und Schleimbeutel nachzuweisen, wie sie typischerweise beim Impingementsyndrom vorkommen können. Die Injektion von Kontrastmittel ist meist nicht nötig.


Konservative Therapie hat Vorrang
Primär werden zur Therapie physikalische Maßnahmen, wie bspw. Wärme, Massage, gepulster Gleichstrom, Dehnungsübungen etc., mit einer medikamentösen Therapie aus nichtsteroidalen Antirheumatika kombiniert. Bei etwa 70 Prozent der Fälle zeigt die Behandlung Erfolg. Das Therapieergebnis hängt von der Ursache des Impingements, dem Alter des Patienten und der Belastung des Armes ab. Erst nach erfolgloser konservativer Behandlung wird der zu enge subacromiale Raum operativ erweitert und die Situation im Bereich der Rotatorenmanschette saniert. Meist wird beim Eingriff mit einer Arthroskopie begonnen, bei Bedarf wird die Operation dann offen weitergeführt. Nach der Operation sollte die Schulter einige Zeit ruhiggestellt bzw. geschont werden. Die Dauer der Ruhigstellung hängt von der Art der durchgeführten Operation ab. Bei einer Rotatorenmanschettennaht beträgt sie etwa sechs Wochen. Unmittelbar nach dem operativen Eingriff muss eine intensive physikalische Behandlung erfolgen. Bei guter Indikationsstellung und sorgfältig durchgeführter Operation kann bei etwa 85 Prozent der Patienten ein gutes Ergebnis erwartet werden.


Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 12, April 2004, S. 2 f.

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