Komplizierte Nierenzyste:
Vorsicht vor dem zystischen Nierentumor!

Univ.-Prof. Dr. Walter Stackl Von Univ.-Prof. Dr. Walter Stackl
Primarius Urologie Krankenanstalt Rudolfstiftung

Nierenzysten sind ein häufiger Zufallsbefund bei der Sonographie der Nieren in der radiologischen oder urologischen Praxis. Von besonderer Bedeutung dabei ist die Unterscheidung zwischen simpler Nierenzyste und sogenannter komplizierter Nierenzyste, welche weitere diagnostische und eventuell therapeutische Schritte erforderlich macht.

Klare Definitionen und eine einfache Nomenklatur sind Grundvoraussetzungen für adäquate Kommunikation bei der meist interdisziplinären Betreuung von Patienten mit einer sogenannten komplizierten Nierenzyste.

Nierenzystendefinitionen
Seit vielen Jahren hat sich die Einteilung in vier Kategorien nach Bosniak bewährt (Radiology 1986):
 
    Kat. I: Simple Zyste
    Kat. II: Minimal komplizierte Zyste
    Kat. III: Komplizierte Zyste
    Kat. IV: Zystischer Tumor


Simple Zyste (Kat. I)
Simple Nierenzysten sind erworbene Läsionen corticaler oder medullärer Lokalisation, die einen Durchmesser von wenigen Millimetern bis mehreren Zentimetern erreichen können. Sie kommen sowohl solitär als auch multipel vor und sind meist bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahres zu beobachten. Simple Zysten haben eine dünne, semitransparente Zystenwand und beinhalten klare, bernsteinfarbene Flüssigkeit. Selten können diese simplen Zysten Komplikationen zeigen, etwa Einblutung, Infektion oder Ruptur. Dann allerdings sind sie nicht mehr als simple Zysten Kat. I zu bezeichnen, sondern bereits als eine minimal-komplizierte Zyste Kat. II.

Folgende charakteristische radiologische Kriterien der simplen Zyste (Kat. I) sind in Ultraschall (US), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) zu beobachten:
 
  • US: echofrei, Schallverstärkung dorsal, glatt begrenzt, Beugeartefakte an den Rändern
  • CT: Dichtewerte 0-15 HU, wasseräquivalent, glatt begrenzt, keine Kontrastmittelanreicherung
  • MRT: T1-gewichtet hypointens, T2-gewichtet hyperintens, glatt begrenzt, keine Kontrastmittelanreicherung


Minimal komplizierte Zyste (Kat. II)

Abb. 1 Abb. 1: Minimal komplizierte Zyste (Kat. II)
Kontrastmittel-CT zeigt große, subseptierte Zyste am rechten oberen Nierenpol ohne auffällige Wandveränderung.

Diese Zysten weisen entweder Septierungen (manchmal multipel), schmale schalige Randverkalkungen, einen abweichenden Zysteninhalt mit hohem Proteingehalt (nach Infektion) oder Blutabbauprodukten (nach Einblutung) auf. Je nach zugrundeliegender Morphologie finden sich die entsprechenden radiologischen Symptome im jeweiligen Untersuchungsverfahren (Abb. 1). Da diese minimal komplizierten Zysten prinzipiell als benign einzustufen sind, ergibt sich als therapeutische Konsequenz lediglich eine Verlaufsbeobachtung mit jenem bildgebenden Verfahren, welches die beschriebene Zyste am besten charakterisiert und abbildet.


Komplizierte Zyste (Kat. III)

Abb. 2 Abb. 2: Komplizierte Zyste (Kat. III)
Kontrastmittel-CT mit Abbildung einer Zyste am rechten oberen Nierenpol, welche in der Subseptierung kleinste noduläre Wandveränderungen aufweist. Histologie nach Operation: zystisches Nierenzellkarzinom.

Diese Zysten zeigen variablen Inhalt, meist mit breiter oder nodulärer Septierung oder breiter bzw. nodulärer Verkalkung, haben jedoch im Rahmen von Kontrastmitteluntersuchungen noch kein positiv nachweisbares Enhancement der soliden Gewebsanteile (Abb. 2). Aus urologischer Sicht handelt es sich dabei um eine komplizierte Zyste im engeren Sinn. Diese Diagnose ist eine Indikation für eine Nierenfreilegung, um die adäquate chirurgische Therapie (Teilresektion oder Nephrektomie) durchzuführen.


Zystischer Tumor (Kat. IV)

Abb. 3 Abb. 3: Zystischer Tumor (Kat. IV)
Coronale MRT nach Kontrastmittelgabe zeigt große Zyste an der rechten Niere mit 2 kleinen nodulären Wandveränderungen, welche Kontrastmittelanreicherung aufweisen. Histologie nach Operation: papilläres Karzinom in der Zystenwand.

Zystische Tumore sind in der Regel Nierenzellkarzinome mit extensiver Degeneration und Nekrose, welche oft einbluten und morphologisch entsprechende zystische Areale ergeben. Manchmal imponiert solch ein Nierenzellkarzinom als große hämorrhagische Raumforderung mit nur mehr kleinen soliden Anteilen. In weiterer Folge kann es zur Resorption von Nekroseanteilen kommen, resultierend in einer überwiegend zystischen Läsion mit prozentual kleineren soliden Tumoranteilen. Die Entwicklung eines Karzinoms in einer Zystenwand, d.h. präexistente Zyste mit sekundärer Entwicklung eines Tumorknotens in der Zystenwand, wird in der Literatur der Pathologie mit bis zu drei Prozent Häufigkeit angegeben. Deutlich häufiger und auch im Rahmen bildgebender Diagnostik relevanter ist die Koinzidenz von Nierenzellkarzinomen und Nierenzysten in einem Organ in bis zu acht Prozent der Fälle. Zystische Tumore (Kat. IV) zeigen somit zystische und solide Anteile in variablem Anteilsverhältnis und mit unterschiedlichen Flüssigkeitsinhalten. Weiters ist eine eindeutige Kontrastmittelanreicherung in den soliden Abschnitten auf Kontrast-CT- oder Kontrast-MRT-Untersuchungen festzuhalten (Abb. 3).


Zystenmanagement
Die bildgebende Diagnostik sollte unter Berücksichtigung der oben genannten Parameter eine gute Kommunikationsgrundlage für die Behandlung der Patienten bieten. Das beinhaltet adäquate Bilddokumentation, einen direkten Bildvergleich, mit integrativer Befundabfassung und klarer Formulierung.
  • Simple Nierenzysten (Kat. I) sollen richtig identifiziert werden und bedürfen keiner weiteren Behandlung.
  • Minimal komplizierte Zysten (Kat. II) können mittels bildgebender Verlaufskontrolle (zuerst sechs Monate, dann zwölf Monate Abstand) beobachtet werden.
  • Komplizierte Zysten (Kat. III) müssen einer Gewebsabklärung zugeführt werden, die in den meisten Fällen durch eine Nierenfreilegung mit entsprechender Konsequenz erfolgt. Ultraschall- oder CT-gezielte perkutane Biopsien sind bei der Abklärung komplizierter Zysten nicht hilfreich, da sie nur im positiven Fall diagnostischen Wert besitzen.
  • Zystische Tumore (Kat. IV) werden einer chirurgischen Therapie zugeführt.


Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 8, Oktober 2000, S. 3.

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