Das Hüftgelenk als diagnostische und therapeutische
Herausforderung für den Orthopäden

OA Doz. Dr. Siegfried Hofmann, OA Doz. Dr. Christian Tschauner,
beide Orthopädische Abteilung des LKH Stolzalpe

Schmerzen im Bereich des Hüftgelenkes stellen nicht selten ein diagnostisches Problem dar, zumal neben pathologischen Veränderungen im Hüftgelenk selbst auch eine Vielzahl von anderen Erkrankungen in diese Region ausstrahlen kann.

Die Einführung der Magnetresonanztomographie (MRT) hat die Diagnostik von Hüftgelenkserkrankungen wesentlich erleichtert. Die Methode hat zur Aufklärung von Ätiologie und Pathophysiologie beigetragen und bei einigen Krankheitsbildern auch eine wesentliche prognostische Verbesserung gebracht, die vor allem auf die Krankheitsfrüherkennung zurückzuführen ist.

Vor jeder bildgebenden Abklärung unklarer Hüftgelenksschmerzen hat jedoch die Erhebung einer ausführlichen Anamnese und die sorgfältige klinische Untersuchung zu erfolgen. Eine suffiziente klinische Diagnostik hilft in vielen Fällen, unnötige und kostenaufwändige weitere Abklärungen einzusparen. Das Nativröntgen stellt nach wie vor das bilddiagnostische Mittel der ersten Wahl zur Abklärung unklarer Hüftgelenksschmerzen dar. In ausgewählten Fällen kann eine Ultraschalluntersuchung zur Erfassung eines Gelenksergusses oder eventuell vorhandener extraarticulärer Weichteilveränderungen erfolgen. Wenngleich sich in den meisten Fällen intra- und extraarticuläre Ursachen für den Hüftschmerz klinisch unterscheiden lassen, empfiehlt es sich doch in sehr vielen Fällen, bei intraarticulären Gelenksschmerzen und nicht konklusivem Röntgenbild im Falle des ausbleibenden Behandlungserfolges den Patienten einer MRT zuzuführen. Nur in ganz speziellen Fällen (Tumore?) werden heute bei Schmerzen im Hüftgelenksbereich noch Computertomographie und Skelettszinitgraphie durchgeführt. Von den zahlreichen intraarticulären Ursachen des Hüftgelenksschmerzes werden im Folgenden die häufigsten Krankheitsbilder kurz dargestellt:

Abb. 1 Abb. 1: MRT, coronal, T1-Gewichtung: ausgeprägtes Knochenmarksödem im linken Hüftkopf und Schenkelhals. Die rechte Hüfte zeigt keine krankhaften Veränderungen.


Knochenmarksödemsyndrom (KMÖS)
  Die Patienten leiden unter zum Teil massiven Hüftgelenksschmerzen, die bis zur Gehunfähigkeit führen können. Die klinische Diagnostik ist in diesen Fällen allerdings unspezifisch. Obwohl man die Pathogenese noch kontroversiell diskutiert (Transiente Osteoporose, Algodystrophie, Frühform der Hüftkopfnekrose), wird heute zumeist eine konservative Behandlung empfohlen (Analgetika und Entlastung mittels Stützkrücken), die sich bis zu einem halben Jahr hinziehen kann. Durch Hüftkopfentlastungbohrung können bei diesen Patienten die Schmerzen innerhalb einer Woche zum Abklingen gebracht und die Patienten nach circa sechs Wochen wieder in den Arbeitsprozess eingegliedert werden.

Abb. 2 Abb. 2: Coronales T1-gewichtetes MRT-Bild: Linke Hüfte: Im oberen Abschnitt des Hüftkopfes kommt ein Osteonekroseareal (abgestorbener Knochen) zur Darstellung. Im Schenkelhals sind noch Bohrkanalreste (Zustand nach Entlastungsbohrung wegen Begleitödembehandlung) erkennbar.


Hüftkopfnekrose (HKN)
  Klinisch zeigen sich völlig unspezifische intraarticuläre Schmerzen, bei Mehrzahl der Patienten lassen sich anamnestisch Risikofaktoren erheben (spezielle Stoffwechselerkrankungen, immun suppremierende Medikamente, Alkohol etc.). Der Spontanverlauf führt zu schweren sekundärarthrotischen Veränderungen. Eine frühzeitige Diagnostik mittels MRT und darauf basierende chirurgische Therapien zur Vermeidung von präarthrotischen Deformitäten ist daher von großer Bedeutung. In den allermeisten Fällen wird jedoch die Diagnose leider bereits im reversiblen Frühstadium gestellt. Therapeutisch lässt sich dann nur mehr eine Schmerzlinderung herbeirufen, der Weg zur Endoprothese ist allerdings vorgezeichnet und kann lediglich durch therapeutische Maßnahmen hinausgezögert werden.

Abb. 3 Abb. 3: MRT nach Durchführung einer Arthrographie – MR-Arthrographie: Junge Hochleistungssportlerin – linke Hüfte: Im cranolateralen Labrum zeigt sich ein Riss.


Labrumläsionen
Bei Vorliegen einer Hüftdysplasie oder Torsions-/Versionsfehlstellungen kommt es häufig zu degenerative Labrumveränderungen. Bei jüngeren Menschen sind Labrumläsionen meist auf sportliche Aktivitäten bzw. Traumen zurückzuführen. Die klinische Diagnostik beschränkt sich auf spezifische Provokationstests, die jedoch häufig unspezifisch sind. Eine suffiziente Abklärung einer eventuell vorhandenen Labrumläsion ist heutzutage nur durch eine MR-Arthrographie, eine MRT-Untersuchung nach vorheriger Injektion von Kontrastmittel in das Hüftgelenk, möglich. Therapie der Labrumläsion bei der Hüftdysplasie ist die technische aufwändige biomechanische Umstellung der diysplastischen Hüftgelenkspfanne mit einer gelenksrekonstruierenden Beckenosteotomie mit oder ohne gleichzeitiger Arthrotomie und Labrumresektion. Bei Fehlstellungen ohne dysplastische Komponenten beschränkt man sich meist auf eine Rotationsosteotomie des Femurs. Bei posttraumatischen Labrumläsionen genügt die alleinige Labrumresektion mittels Arthroskopie. Konservative Behandlungsversuche erweisen sich zumeist als frustrant. Nichtbehandelte Labrumläsionen verursachen frühzeitige arthrotische Veränderungen.

Anhand der erwähnten Krankheitsbilder hat sich gezeigt, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Orthopäden entscheidende therapeutische Entwicklungen erst ermöglicht und auch in Zukunft dazu beitragen wird, dass Patienten mit unklaren Schmerzzuständen des Bewegungsapparates frühzeitig und suffizient geholfen werden kann.


Differentialdiagnose des Hüftschmerzes
Extraartikuläre Ursachen Intraartikuläre Ursachen
Bursitiden Infektionen
Insertionstendopathie Aktivierte Arthrose
Muskelverletzungen Synovitis villonodosa
Mb. Piriformissyndrom Chronische Polyarthritis
Syndrom der schnappenden Hüfte Seronegative Spondyloarthropathien (Bechterew, reaktive Arthritis etc.)
Iliosakralgelendsschmerzen Knochenmarkskontusion (bone bruise)
Pseudoradikuläres Syndrom L5 st. p. Epiphysiolysis oder Mb. Perthes
Spinalstenose Chondromatose
Neuromuskuläre Erkrankungen intraartikuläre Tumore
Weichteiltumore Fehl- und Missbildungen
Heterotope Ossifikationen Syndrome der verminderten Anteversion
Intraabdominelle Prozesse intraartikuläre Frakturen
extraartikuläre Frakturen  


Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 6, Mai 2000, S. 3.

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