Die MR-Cholangiopankreaticographie aus Sicht des Chirurgen

Univ.-Prof. Dr. A. Tuchmann Von Univ.-Prof. Dr. A. Tuchmann,
Chirurgische Abteilung,
Krankenhaus Floridsdorf der Stadt Wien

Das Gallensteinleiden stellt die häufigste chirurgische Erkrankung dar. Trotz modernster Technologie, wie laparoskopischer Cholecystektomie, sind negative Folgen chirurgischer Behandlung, etwa zurückgelassene Gallengangssteine und Gallengangsläsion, nicht hundertprozentig auszuschließen.

Gallenwegskonkremente liegen mit einer Inzidenz von fünf bis acht Prozent zum Zeitpunkt einer Cholecystektomie vor. Da weniger als die Hälfte dieser Konkremente sonographisch nachgewiesen werden können, sind Choledochussteine eine Hauptursache persistierender Gallenkoliken nach Cholecystektomien. Der präoperative Ausschluss einer Cholangiolithiasis ermöglicht den Verzicht auf eine zeitraubende intraoperative Cholangiographie.


Optimierung der chirurgischen Behandlung
  Die Magnetresonanz-Cholangiopankreaticographie (MRCP) stellt einen wertvollen Beitrag zur Optimierung der chirurgischen Behandlung dar. Trotz technischer Fortschritte in den letzten Jahren ist die Treffsicherheit von Ultraschall und Computertomographie hinsichtlich einer Choledocholithiasis gering. Die von vielen Chirurgen geforderte präoperative intravenöse Cholangiographie birgt die Gefahr der Kontrastmittelallergie in sich, wobei lebergängige jodhältige Kontrastmittel eine deutlich höhere Unverträglichkeitsrate aufweisen als nierengängige jodhältige Kontrastmittel, wie sie für alle anderen radiologischen Anwendungen benutzt werden. Eine grundsätzliche endoskopisch-retrograde Cholangiopankreaticographie (ERCP) vor einer laparoskopischen Cholecystektomie ist nicht indiziert, da diese Methode wegen ihrer Invasivität zu risikoreich wäre. Bei begründetem Verdacht auf Choledocholithiasis und der Absicht die ERCP auch interventionell therapeutisch einzusetzen, führen wir diese interventionelle Maßnahme präoperativ durch. Mit Hilfe der ERCP und der endoskopischen Papillotomie können Gallengangssteine fast immer entfernt werden und der Galleabfluss über die Papille saniert werden. Die Komplikationsrate der endoskopischen Papillotomie beträgt allerdings vier bis zehn Prozent, die Letalität 0,2 bis 1,5 Prozent.

Als risikolose Untersuchung hat sich die MRCP in den vergangenen Jahren bestens bewährt. Sie wird von uns – wann immer möglich – vor einer laparoskopischen Cholecystektomie eingesetzt und hat die präoperative IV-Cholangiographie weitgehend verdrängt (Abb. 1).

Abb. 1 Abb. 1: Präoperative MRCP. Zwei Gallenblasensteine (gelbe Pfeile), normaler Ductus choledochus (Gallengang; rot).


MRCP für postoperative Untersuchungen
  Hinsichtlich einer Choledocholithiasis (Abb. 2) hat die MRCP eine Sensitivität von 90 Prozent und eine Spezifität von 99 Prozent. Die MRCP zeigt dem Chirurgen ein präoperatives Bild der Gallengänge und des Pankreasganges (Ductus Wirsungianus), wobei die Bildqualität der ERCP (Abb. 3) sehr nahe kommt. Es können die erweiterten ebenso wie die normal kalibrigen Gallenwege erster Ordnung gesehen werden, der Hauptgallengang bis zur Papille sowie Länge und Weite des Ductus cysticus. Die Darstellung des Ductus choledochus gelingt praktisch immer (97 Prozent). Gleiches gilt für die Visualisierung von Gallengangssteinen auch bei nicht erweitertem Ductus choledochus. Auf eine intraoperative Cholangiographie kann damit weitgehend verzichtet werden.

Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4
Abb. 2: MRCP. Multiple Konkremente (Steine, Pfeile rot) im Ductus choledochus (Gallengang). Abb. 3: ERCP. Multiple Choledochuskonkremente (Gallensteine; gelbe Pfeile). Abb. 4: MRCP. Normales Bild bei Zustand nach Cholecystektomie (Gallenblasenentfernung; blauer Pfeil).

Die MRCP eignet sich auch für postoperative Untersuchungen (Abb. 4). So beträgt die Treffsicherheit der MRCP bei Gallengangsobstruktion 91 bis 100 Prozent. Das Niveau der Obstruktion kann festgestellt werden. Es können auch Galleleaks im Verlaufe des Gallengangs und seiner Aufzweigungen visualisiert werden.


Eingeschränkte Verfügbarkeit
Hingegen ermöglicht die ERCP eine Darstellung des Ductus choledochus nur in 90 bis 92 Prozent. Als invasive Untersuchung ist sie nur bei begründetem Verdacht auf Gallengangssteine (Papillenstenose) indiziert, mit der Intention einer gleichzeitigen endoskopischen Papillotomie und Steinextraktion.

Vorteile der MRCP sind einfache und risikolose Anwendung unabhängig von der Ausscheidungsfähigkeit der Leber (z.B. beim Ikterus), ausgezeichnete Sichtbarmachung der Gallenwege präoperativ, Verzicht auf Kontrastmittel, unbeschränkte Wiederholbarkeit sowie postoperative Anwendbarkeit bei Gallengangsobstruktion oder Galleleak.

Nachteile der MRCP sind eingeschränkte Verfügbarkeit und Nichtanwendbarkeit bei Klaustrophobie. Zusammenfassend steht dem Chirurgen mit der MRCP eine ausgezeichnete neue Methode zur Verfügung. Sie macht die präoperative IV-Cholangiographie sowie die rein diagnostische ERCP überflüssig.


MRT in der Akutdiagnostik
In der Akutdiagnostik sollte die Magnetresonanztomographie speziellen Indikationen vorbehalten sein, insbesondere beim Verdacht auf eine Sinus-Venenthrombose, auf Prozesse im Hirnstamm-bereich und auf entzündlich-autoimmunologische Gefäßerkrankungen bzw. immer dann, wenn sich aus dem klinischen Verlauf aus anderweitiger Diagnostik oder präoperativ eine entsprechende Not-wendigkeit ergibt.

Erwähnenswert ist, dass man in den MRT-Untersuchungen (insbesondere bei T2-Gewichtung) bei Migränepatienten routinemäßig kleine hyperdense Areale finden kann, die klinisch unbedeutend sind, meist wieder remittieren (und manchmal zu differentialdiagnostischen Komplikationen führen können).

Zusammenfassend sind weitere technische Durchuntersuchungen mit CT und eventuell MRT abge-sehen von den Fällen eine eindeutigen symptomatischen Kopfschmerzes dann ratsam, wenn zen-tralneurologische Ausfälle oder ein organisches Psychosyndrom vorliegen. Gleiches gilt bei Änderung der Be-wußtseinslage, Nackensteifigkeit und Fieber, sowie bei besonderer Heftigkeit des Kopfschmerzes oder Änderung eines vorbestehenden Kopfschmerztypus.


Technische Erläuterung zur Colangiopankreaticographie
Die neue Form der Cholangiopankreaticographie beruht auf der RARE-Technik (Rapid Acquisition with Relaxation Enhancement), mit der nach nur einer Anregung der Wasserstoffprotonen im Körper ein kompletter Datensatz mit selektiver Darstellung von Strukturen mit sehr langer T2-Relaxation aufgenommen werden kann. Bei geeigneter Platzierung des Anregungsvolumens im Oberbauch gelingt es hiermit, Signale von Galle, Pankreassekret und Duodenalflüssigkeit ohne Überlagerung durch Gewebesignale der Organstrukturen aufzufangen.
Eine komplette Projektionsdarstellung von Gallenwegen und Pankreasgang benötigt mit einer Ortsauflösung von 0,7 bis 0,8 mm eine Aufnahmezeit von weniger als fünf Sekunden. Die ausschließliche Darstellung von Gallenwegen und Ductus pankreaticus mit multidirektionalen Projektionen überschreitet fünf Minuten nicht und benötigt keinerlei vorbereitende Maßnahmen für den Patienten. Da der Datensatz als Projektion gewonnen wird, ist eine zeit- und rechenaufwendige Bildverarbeitung nicht erforderlich.
(Univ.-Prof. Dr. Tuchmann, Prim. Dr. Reuther)


Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 5, Dezember 1999, S. 3.

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