Apparative Diagnostik bei Kopfschmerzen

Univ.-Prof. Dr. Peter Wessely Von Univ.-Prof. Dr. Peter Wessely,
Neurologische Universitätsklinik, AKH Wien

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen, die einen Patienten zum Arzt führen. Es bestehen verständlicherweise große Streubreiten bezüglich der Intensität der Schmerzen, in der Frequenz und natürlich auch bei der potentiellen Gefährlichkeit (von Katerkopfschmerz bis zur Subarachnoidalblutung).

3D-Darstellung eines Hirntumors 3D-Darstellung eines Hirntumors (grün) und der großen Hirngefäße (rot) im MRT

Die Untersuchungserfordernisse etwa in Hinblick auf technische Zusatzbefunde haben differenzierte Erfordernisse. Man unterscheidet zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen, wobei sich in umfangreichen Statistiken zeigt, dass die primären Kopfschmerzen überwiegen. Primäre Kopfschmerzen sind solche, bei denen keine grobmorphologische strukturelle Läsion als Ursache nachgewiesen werden kann. Dazu gehört die Migräne mit heftigen, meist halbseitigen Kopfschmerzattacken und begleitenden Symptomen, wie beispielsweise Übelkeit, sowie der episodische bzw. chronische Spannungskopfschmerz mit dem mehr druckartigen Schmerzcharakter ohne maßgebliche Begleitsymptome.

Demnach wird für Migräne und den Spannungskopfschmerz bei routinemäßigem Verlauf der Erkrankung und Beginn in der Kindheit bzw. im jüngeren Erwachsenenalter keine weitere spezielle technische Diagnostik erforderlich sein. Dennoch sollte jeder Patient mit einem chronifizierten Kopfschmerz einmal einer überblicksmäßigen Ausschlußdiagnostik bezüglich eines intrakraniellen latenten Herdbefundes (im Einvernehmen zwischen Patient und Arzt) zu einem Neuroimaging zugewiesen werden können. Eine diesbezügliche Indikation kann auch eine Tumorphobie darstellen, die in einem ausführlichen psychotherapeutisch orientierten Gespräch nicht aufgelöst werden kann. Man sollte es jedoch bei einer einmaligen Untersuchung bewenden lassen.


CT als Überblicks-Screening

Abb. 2a   Abb. 2a   Abb. 2a   Abb. 2a
MRT: chronisches subdurales Hämatom (rot) MR-Angiographie: AV-Malformation re. (gelb) mit breiter, atypischer Drainagevene (rot) MRT bei alter Subarachnoidal-
blutung: Depots von Bluteisen (rot); Artefakt (gelb)
Hydrocephalus (ausgeweitete Seitenventrikel rot umrandet)

  Für das Überblicks-Screening eignet sich am besten die Computertomographie, die zunächst ohne Kontrastmittel erfolgen sollte. Bei Patienten mit Kopfschmerzbeginn nach dem 40. Lebensjahr, Verlaufsauffälligkeiten, besonders heftiger Ausprägung oder nicht eindeutig zuordenbaren Begleiterscheinungen (z.B. Differentialdiagnose: Aura einer Migräne oder TIA) sollten weitere Untersuchungen folgen: je nach Erfordernis in erster Linie Computertomogramm mit Kontrastmittel und/oder Magnetresonanztomographie, des weiteren auch EEG, Dopplersonographie, Isotopenverfahren (SPECT), aber auch Blut- u. Liquoruntersuchungen etc.

Die zweite Gruppe der sekundären, grob organisch bedingten, also symptomatischer Kopfschmerzen wird zwar seltener beobachtet, ist aber in der diagnostischen Zuordnung und Durchuntersuchung wesentlich aufwendiger. Der Kopfschmerz ist dabei meist nicht so charakteristisch, dass man ohne weitere Detailkenntnisse oder Befundergebnisse auf die Ursache rückschließen könnte.


SAB immer möglich
  Im Rahmen dieses Artikels ist es nicht möglich, alle in Frage kommenden Ätiologien zu diskutieren, stattdessen können nur einige Aspekte angerissen werden. Ein akuter erstmalig aufgetretener (und fakultativ rezidivierender) Kopfschmerz in heftiger Intensität, muss raschest mit einem bildgebenden Verfahren (am günstigsten zunächst CT) abgeklärt werden. Differentialdiagnostisch ist dabei an einen akuten Infekt mit meningealer Beteiligung (begleitend meist Fieber) oder akut erhöhten Hirndruck bei Raumforderung in der hinteren Schädelgrube (häufig Erbrechen, Stauungspapillen) bzw. die Manifestation eines Hydrocephalus zu denken. Die akute Subarachnoidalblutung (SAB; besonders heftig, peitschenschlagartig, vielfach ohne Bewusstseinstrübung oder fokaler Neurologie) ist in jedem Lebensalter möglich und kann sich auch ohne vorausgehende körperliche Belastung manifestieren. Der Verdacht auf eine SAB macht nicht nur eine Spitalseinweisung erforderlich, sondern auch die rascheste Durchführung einer Computertomographie, welche in einem sehr hohen Prozentsatz den Nachweis einer Blutung erlaubt (in Zweifelsfällen Lumbalpunktion). Wenn sich im bildgebenden Verfahren Hinweise auf eine lokalisierte Blutungsquelle ergeben, kann in einem weiteren Schritt eine gezielte CT-Angiographie (Malformation?) angeschlossen werden, eventuell um weitere, stumme Aneurysmen zu entdecken, eine MRT-Überblicksangiographie bzw. eine digitale Subtraktionsangiographie des gesamten cerebralen Gefäßgebietes.

Im höheren Lebensalter ist vor allem an die Erstmanifestation eines intrakraniellen Tumors (neurologische Ausfälle?) oder eine intracerebrale Blutung (RR?) zu denken.


Dauerkopfschmerz

Abb. 2a   Abb. 2a   Abb. 2a
MRT: Bösartiger, die Mittellinie überschreitender Hirntumor (Glioblastom, gelb umrandet) CT: gutartiger Tumor (Meningeom, gelb umrandet) MRT: Alter (gelb) und frischer (rot) Infarkt

Die häufigsten Ursachen eines Dauerkopfschmerzes, abgesehen von Prozessen in Nebenhöhlen, Kiefer-, Augen- und HWS-Bereich, sind Raumforderungen, eventuell – insbesondere auch nach einem banalen Trauma – eine intrakranielle raumfordernde Blutung (chronisches Subduralhämatom), manchmal auch ein entzündlicher Gefäßprozess.

Die Computertomographie wird demnach in den meisten Fällen zur Abklärung symptomatischer Kopfschmerzen das maßgeblichste und bereits im Vorfeld einzusetzende Diagnosehilfsmittel sein und man wird dabei mit hoher Trefferwahrscheinlichkeit zumindest die potentiell gefährlichsten Ursachen nachweisen können. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist günstig.


MRT in der Akutdiagnostik
In der Akutdiagnostik sollte die Magnetresonanztomographie speziellen Indikationen vorbehalten sein, insbesondere beim Verdacht auf eine Sinus-Venenthrombose, auf Prozesse im Hirnstammbereich und auf entzündlichautoimmunologische Gefäßerkrankungen bzw. immer dann, wenn sich aus dem klinischen Verlauf aus anderweitiger Diagnostik oder präoperativ eine entsprechende Notwendigkeit ergibt.

Erwähnenswert ist, dass man in den MRT-Untersuchungen (insbesondere bei T2-Gewichtung) bei Migränepatienten routinemäßig kleine hyperdense Areale finden kann, die klinisch unbedeutend sind, meist wieder remittieren (und manchmal zu differentialdiagnostischen Komplikationen führen können).

Zusammenfassend sind weitere technische Durchuntersuchungen mit CT und eventuell MRT abgesehen von den Fällen eine eindeutigen symptomatischen Kopfschmerzes dann ratsam, wenn zentralneurologische Ausfälle oder ein organisches Psychosyndrom vorliegen. Gleiches gilt bei Änderung der Bewußtseinslage, Nackensteifigkeit und Fieber, sowie bei besonderer Heftigkeit des Kopfschmerzes oder Änderung eines vorbestehenden Kopfschmerztypus.


Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 4, Juli 1999, S. 3 f.

zurück zum Seitenanfang

© VBDO – Verband für Bildgebende Diagnostik Österreich
Generalsekretariat Mag. Birgit Janisch MAS
Kremsergasse 16a, A-3101 St. Pölten
Telefon 02742/341-122, Fax 02742/341-49
E-Mail office@vbdo.at, http://www.vbdo.at