Die Bedeutung der Computertomographie
für die funktionelle endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie

A.o. Univ.-Prof. Dr. Klaus Böheim Von A.o. Univ.-Prof. Dr. Klaus Böheim

Die moderne, funktionell endonasale Nasennebenhöhlenchirurgie beruht auf der Erkenntnis, dass erstens die meisten Erkrankungen der großen Nasennebenhöhlen, wie der Kieferhöhlen und der Stirnhöhlen, rhinogen entstehen und zweitens die zugrunde liegenden Veränderungen meist in den vorgeschaltenen Spalten und Engstellen der lateralen Nasenwand und im Siebbeinlabyrinth gelegen sind.

Diesen Engstellen kommt eine Schlüsselrolle in der Pathophysiologie der entzündlichen Nebenhöhlenerkrankungen zu, da durch sie die Ventilation und Drainage der nachgeordneten Siebbeinzellen und der großen Höhlen erfolgt. Die funktionell endoskopische Chirurgie dementsprechend hat die operative Erweiterung dieser Engstellen zum Ziel.

Der nachhaltige Aufschwung dieser endoskopisch beziehungsweise mikroskopisch durchgeführten Chirurgie führte zu weiteren Anwendungsmöglichkeiten bei folgenden Indikationen:
  • Diffus polypöse Rhinosinupathien,
  • Mukocele aller Nebenhöhlen,
  • Kieferhöhlenmykosen,
  • Dekompression von Orbita und Sehnerv,
  • Versorgung von Liquorfisteln,
  • Dacryocystorhinostomie sowie
  • Benigne und maligne Tumoren der Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis.

Abb. 1
Fotos: Wetzstein
Abb. 1: Sagittalschnitt durch die Nasennebenhöhlen (siehe Ausschnitt). Der Lichtkegel des Endoskops ist auf den Processus uncinatus (1), den hiatus semilunaris (2) und die vordere caudale Lamelle der bulla ethmoidalis (3) gerichtet.


Die effiziente Planung und Durchführung des endonasalen Eingriffs erfordert präoperativ eine präzise Beurteilung der pathologischen Veränderungen in Relation zur funktionellen und chirurgischen Anatomie. Da die diagnostisch endoskopische Sicht auf die laterale Nasenwand begrenzt ist (siehe Abb. 1), muss vor jedem Eingriff auch eine Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen in coronarer und gegebenenfalls axialer Schnittführung vorliegen.

Die coronare Schnittführung ist für viele Indikationen ausreichend und aus Gründen der erleichterten räumlichen Orientierung zur Schädelbasis der axialen, die bei speziellen Indikationen und Eingriffen zusätzliche Information bringt, vorzuziehen. Ausreichend ist in der Regel eine Schichtung mit fünf Millimeter Abstand.

Eine Checkliste zur Beurteilung der CT soll neben Sitz und Ausmaß der Erkrankung folgendes berücksichtigen:
  • funktionell wichtige Regionen,
  • anatomische Varianten sowie
  • Risikozonen mit umgebenden Strukturen.


Funktionelle Anatomie:
Infundibulum ethmoidale, Recessus frontalis, Ostium maxillare
Funktionell am bedeutendsten – und deshalb in der CT zu identifizieren – ist das Infundibulum ethmoidale, das medial vom processus uncinatus, lateral von der lamina papyracea und cranial von der Unterfläche der bulla ethmoidalis begrenzt wird. Lage und Form des processus uncinatus bestimmen die Weite des Infundibulum. Entzündungen des vorderen Siebbeins nehmen von hier ihren Ausgang – vor allem bei engen Verhältnissen – und breiten sich über den recessus frontalis in die Stirnhöhle aus. Dieser vorderste oberste Abschnitt des vorderen Siebbeins, der zum Stirnhöhlenostium führt, ist besonders bei Einengung durch eine vorspringende Agger nasi-Zelle funktionell relevant. Im hinteren Abschnitt des Infundibulum kann die Position und der Zustand des Kieferhöhlenostiums beurteilt werden (siehe Abb. 2).

Abb. 2 Abb. 2: Coronare CT durch das vordere Siebbein. Verschattung im linken ostiomeatalen Komplex (mittlerer Nasengang, Infundibulum ethmoidale, Ostium maxillare) (rot). Rechtes Ostium maxillare offen. Gefährliches Siebbeindach bei tiefer Riechrinne (grün).

  Die Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel, die vorne vertikal an der Schädelbasis, hinten horizontal lateral an der lamina papyracea inseriert, ist in der coronaren CT eine sich verläßlich darstellende Landmarke als Grenze zwischen dem vorderen und dem hinteren Siebbein.


Wichtige anatomische Varianten: Concha bullosa, Haller’sche Zellen
  Als eine anatomische Variante mit pathophysiologischer Bedeutung ist die pneumatisierte mittlere Nasenmuschel in der CT zu identifizieren. Eine Concha bullosa ist zwar kein pathologischer Prozess per se, kann aber zur Unterhaltung pathologischer Prozesse beisteuern. Ähnlich können bei Nachweis der anatomischen Variante von infraorbitalen Zellen (Haller`sche Zellen) pathophysiologische Mechanismen durch Einengung des Infundibulum ethmoidale und des Kieferhöhlenostiums wirksam sein (siehe Abb. 3 und 4).


Gefährliches Siebbeindach bei tiefer Riechrinne, gefährliches hinteres Siebbein bei ausgedehnter Pneumatisation
Die coronare CT der Nasennebenhöhlen informiert über die Konfiguration des Siebbeindaches. Die Klassifikation nach Keros beschreibt als Typ I eine flache, als Typ II eine vier bis sieben Millimeter tiefe und als Typ III eine mehr als sieben Millimeter tiefe Riechrinne. Bei tiefer Fossa olfactoria besteht Perforationsgefahr durch die dünne Lamina cribrosa bei endoskopischer Operation am Siebbeindach (siehe Abb. 3).

Abb. 3 Abb. 3: Haller`sche Zelle (grün) mit Einengung des Infundibulum maxillare (rot) links, oben links Kieferhöhle (gelb).

Abb. 4
Abb. 4: Concha bullosa (rosa) und verschattete Haller`sche Zelle rechts (grün). Septumdeviation (braun) mit kompletter Verschattung der linken Kieferhöhle, teilweise Verschattung der rechten Kieferhöhle.

Von großer klinisch-chirurgischer Bedeutung ist eine übermäßige Pneumatisation der hinteren Siebbeinzellen nach lateral und dorsal. In ein solcherart erweitertes hinteres Siebbeinlumen, auch als Onodi-Zellen bezeichnet, kann der Nervus opticus und Arteria carotis interna weit vorragen.


CT als Basis für eine computerassistierten Chirurgie
Für alle operativen Eingriffe an den Nasennebenhöhlen ist das Vorliegen einer CT eine conditio sine qua non. Ihre zuverlässige Beurteilung ist Voraussetzung für effizientes und sicheres Operieren und sie dient letztendlich auch der medikolegalen Absicherung bei diesen technisch oft herausfordernden Eingriffen. Mit der breiten Einführung der computerassistierten Chirurgie auch der Nasennebenhöhlen wird die CT in Zukunft integraler Bestandteil bei funktionell endoskopischen Eingriffen sein.


Literatur
H. Stammberger / W. Hosemann / W. Draf
Anatomische Terminologie und Nomenklatur für die Nebenhöhlenchirurgie. Laryngo-Rhino-Otol (1997), Seite 435-449.


Quelle: VBDO Durchblick, Nr. 2, Dezember 1998, S. 3.

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